В момента разпространението на инсулт е 3-4 случая на 1000 души в Русия, като по-голямата част са пациенти с исхемичен инсулт - около 80% от случаите, останалите 20% са пациенти с хеморагичен тип заболяване. За роднини и приятели на пострадалия пристъпът на остър мозъчно-съдов инцидент често е изненада, а важен въпрос, който ги тревожи, е колко време остават в реанимация след инсулт и колко време продължава лечението в болницата. общ.

Лечението на инсулт се състои от няколко етапа.

Цялото лечение на остър мозъчно-съдов инцидент се състои от няколко етапа:

• Доболничен етап.
• Лечение в интензивно отделение и интензивно отделение.
• Лечение в общо отделение.

Въпросът за броя на дните болничен престой при инсулт се регулира от стандартите за лечение, разработени от Министерството на здравеопазването. Продължителността на престоя на пациенти в болнични условия е 21 дни при пациенти без увреждане на жизнените функции и 30 дни при пациенти с тежко увреждане. В случай, че този период не е достатъчен, се извършва медико-социална експертиза, където се разглежда въпросът за по-нататъшно лечение по индивидуална рехабилитационна програма.

По правило пациентите остават в интензивното отделение не повече от три седмици след инсулт. През тези периоди специалистите се опитват да предотвратят сериозни усложнения, които в по-голямата си част възникват поради неадекватна мозъчна функция, поради което се извършва строг мониторинг на жизнените показатели на пациента.

Всички пациенти, които имат признаци на церебрална исхемия или хеморагичен инсулт, подлежат на хоспитализация. Периодът, през който пациентът остава в интензивното отделение, винаги е индивидуален и зависи от много фактори:

• Локализация на лезията и нейните размери - при обширен инсулт периодът на престой в интензивно лечение винаги е по-дълъг.
• Тежестта на клиничните симптоми на заболяването.
• Степента на потискане на съзнанието на пациента - в случай, че пациентът е в кома, прехвърлянето в общото отделение е невъзможно, той ще бъде в интензивното отделение, докато състоянието се промени в положителна посока.
• Инхибиране на основните жизнени функции на тялото.
• Необходимостта от постоянно наблюдение на нивото на налягане поради заплахата от втори инсулт.
• Наличието на сериозни съпътстващи заболявания.

Лечението след инсулт в интензивното отделение на болницата е насочено към премахване на нарушенията на жизнените функции на тялото и се състои от недиференцирани или основни и диференцирани, в зависимост от вида на нарушението.

Терапията на инсулт трябва да бъде ранна и изчерпателна

Основната терапия включва:

• Корекция на респираторни нарушения.
• Поддържане на хемодинамиката на оптимално ниво.
• Борба с церебрален оток, хипертермия, повръщане и психомоторна възбуда.
• Дейности по хранене и грижи за пациентите.

Диференцираната терапия се различава в зависимост от естеството на инсулта:

• След хеморагичен инсулт основната задача на специалистите е да премахнат церебралния оток, както и да коригират нивото на вътречерепното и артериалното налягане. Оказва се, че има възможност за хирургично лечение - операцията се извършва за 1-2 дни в интензивното отделение.
• Лечението след исхемичен инсулт е насочено към подобряване на кръвообращението в мозъка, повишаване на устойчивостта на тъканите към хипоксия и ускоряване на метаболитните процеси. Навременното и правилно лечение значително намалява времето, прекарано в интензивното отделение.

Доста трудно е да се предвиди колко дълго пациентът ще остане в интензивното отделение след инсулт - времето винаги е индивидуално и зависи от степента на увреждане на мозъка и компенсаторните способности на организма. По правило младите хора се възстановяват по-бързо от възрастните пациенти.

Има определени критерии за прехвърляне на пациент от интензивно отделение към отделение за общ престой:

• Стабилно ниво на кръвното налягане, сърдечната честота за един час наблюдение.
• Способност за самостоятелно дишане без помощта на апарати.
• Възстановяване на съзнанието на приемливо ниво, способността за установяване на контакт с пациента.
• Възможност за повикване на помощ при нужда.
• Изключване на усложнения под формата на възможно кървене.

Едва след като се уверят, че състоянието на пациента се стабилизира, специалистите решават да го преместят в общото отделение на неврологичното отделение на болницата. В болница продължават предписаните терапевтични мерки и започват първите упражнения за възстановяване на загубената функция.

Отпуск по болест след инсулт

Лекарят попълва лист за неработоспособност

Всички пациенти, хоспитализирани в неврологичното отделение на болницата с диагноза "Остър мозъчно-съдов инцидент" временно губят работоспособност. Сроковете на отпуска по болест винаги са индивидуални и зависят от обема и характера на увреждането, скоростта на възстановяване на загубените умения, наличието на съпътстващи заболявания и ефективността на лечението.

В случай на субарахноидно кървене, както и при лек инсулт с лека тежест без значителни нарушения на основните функции, периодът на лечение е средно 3 месеца, докато стационарното лечение отнема около 21 дни, останалите терапевтични мерки се извършват амбулаторно. Средно тежкият инсулт изисква по-продължително лечение - около 3-4 месеца, като пациентът остава в неврологичното отделение на болницата около 30 дни. В случай на тежък инсулт, с бавно възстановяване, стандартната продължителност на престоя в болницата често не е достатъчна, следователно, за да се удължи отпускът по болест и да се потвърди инвалидността след 3-4 месеца лечение, пациентът се изпраща да премине Медико-социална експертиза за определяне на група инвалидност и разработване на индивидуална рехабилитационна програма.

След инсулт в резултат на разкъсване на аневризма на мозъчен съд, средната продължителност на лечението на неопериран пациент в болница е 2 месеца, докато болничният лист се издава за 3,5-4 месеца. При рецидив на заболяването по решение на лекарската комисия срокът на лечение се удължава средно с 2,5 месеца. При положителна прогноза и работоспособност болничният може да бъде удължен до 7-8 месеца без направление за медико-социална експертиза.

Продължителността на престоя в отпуск по болест зависи от много фактори.

Пациентите, които са били оперирани от руптура на аневризма, са неработоспособни най-малко 4 месеца след операцията, като се има предвид скоростта на възстановяване.

Сроковете за лечение в интензивното и неврологичното отделение на болницата винаги са индивидуални и зависят от общото състояние на пациента - пациенти с тежки нарушения, със загуба на способност за самостоятелно поддържане на жизнените функции, остават в отделението много по-дълго .

Разкъсването или запушването на церебралните артерии неизбежно води до остро нарушение на мозъчното кръвообращение, придружено от бързо развитие на мозъчна дисфункция. Ако тази ситуация продължава повече от един ден, тогава се диагностицира инсулт, в 35% от случаите може да доведе до смъртта на пациента. Забавеното лечение на инсулт влошава особено прогнозата. Това заболяване е на първо място сред общия брой причини за първична инвалидност при хората.

Има повече шансове за възстановяване при тези пациенти, които са получили квалифицирана медицинска помощ през първите два часа след мозъчно-съдов инцидент. Пациент със съмнение за тази патология трябва спешно да бъде отведен в болницата.

Хората, преборили болестта, не са толкова редки, много зависи от правилно организираната рехабилитация. Следователно, след изписване от болницата на етапа на възстановяване, лечението на инсулт у дома трябва да продължи.

Видове инсулт и техните прояви

Острото нарушение на церебралното кръвоснабдяване винаги е следствие от някакъв сериозен проблем в човешкото тяло. Най-често артериите на мозъка страдат от следните патологични състояния:

• атеросклеротично заболяване;
• артериална хипертония - първична или на фона на заболявания на бъбреците, надбъбречните жлези и други причини;
• диабет.

Тези заболявания, особено техните комбинации, често се усложняват от развитието на такава клинична ситуация като церебрален инсулт. Областите на медулата в условия на загуба на кръвоснабдяване умират след няколко минути, което обяснява бързото начало на неврологични разстройства. Увреждането на едно от полукълбата на мозъка дава патологични прояви от другата страна на тялото. Например левостранният инсулт води до нарушено функциониране на дясната половина на тялото.

Какво може да бъде: парализа (пълна неподвижност) или пареза (частична загуба на двигателна активност), повишаване или намаляване на мускулния тонус, нарушения в преглъщането, говорни, слухови, зрителни нарушения и др., за всеки по различен начин в зависимост от зоната на увреждане на мозъка. В допълнение към изброените огнищни неврологични симптоми, често се наблюдават церебрални нарушения при инсулт - загуба на съзнание, повръщане, главоболие.

Според етиологичния принцип се разграничават два вида инсулт:

1. Хеморагичният вариант е интрацеребрален кръвоизлив, дължащ се на разкъсване на артерия. По-често при пациенти с хипертонияна фона на атеросклероза. Настъпва внезапно, води до загуба на съзнание и дори кома. Тази ситуация не винаги може да бъде елиминирана с медицински методи. Ако консервативната терапия е неефективна, тогава се прибягва до неврохирургична интервенция (отстраняване на хематома). Този вид инсулт се среща преди 50-годишна възраст по-често при мъжете, след 60 години жените преобладават сред пациентите.
2. Исхемичен вариант (мозъчен инфаркт) - възниква поради рязко спиране на притока на кръв към определена част от лявото или дясното полукълбо поради силно стесняване (шок) или запушване на мозъчната артерия (тромбоза, емболия). Признаците на исхемичен инсулт могат да се развият внезапно или постепенно и обикновено продължават около един ден. Характерно е преобладаването на огнищна неврологична симптоматика - парези и парализи на крайниците, сетивни нарушения, говорни нарушения, загуба на зрителни полета. Церебралните прояви обикновено са леки. Прогнозата се счита за по-благоприятна при ранна краткотрайна загуба на съзнание в сравнение с постепенно увеличаване на този симптом. Това заболяване е по-често при мъже на възраст над 60 години. Лечението на исхемичния инсулт се извършва чрез консервативни методи, като се вземе предвид принципът "Времето е мозъкът".

Общи правила за лечение

Благоприятният изход при заболяване като остър инсулт зависи пряко от времето на започване на квалифицирана медицинска помощ.

В острия период лечението на инсулт се провежда в болница, стратегическите цели са:

• възстановяване на кръвния поток в тромбирана артерия;
• минимизиране на риска от развитие на ранни неврологични усложнения - мозъчен оток,
• конвулсивен синдром;
• подобряване на функционалните показатели;
• намаляване на риска от фатални усложнения от страна на сърцето и кръвоносните съдове - смърт от коронарна артериална болест, други сърдечно-съдови заболявания.

Преди хоспитализацията в линейка вече трябва да започнат мерки за намаляване, независимо от вида на инсулта. Те включват повдигната позиция на главата, кислородна терапия, хемодинамичен контрол.

Широко използваните методи за невропротекция, като интравенозно вливане на магнезий (магнезиев сулфат) и поглъщане на лекарството Glycine под езика, не са доказали своята ефективност. Линейка трябва да откара пациент със съмнение за инсулт в болница, която има възможност да извърши компютърна томография. След хоспитализация в първите часове на пациента трябва да бъде в интензивно лечение.

Как да се лекува инсулт в острия период? основни принципиинтензивни грижи за всички видове инсулт са:

• мониторинг на кръвното налягане - поддържане на този показател с 10% по-висок от цифрите, към които пациентът е бил адаптиран преди инсулт, за да се установи кръвоснабдяването на мозъка в условия на оток;
• наблюдение на сърдечния ритъм - ако се открият нарушения, се предписват антиаритмични лекарства, както и средства за подобряване на помпената функция на лявата камера и храненето на миокарда;
• контрол на метаболитните показатели в организма - нормализиране на телесната температура, поддържане на нормална кръвна захар, водно-електролитен баланс, оксигенация и др.;
• намаляване на отока на мозъчното вещество;
• симптоматична терапия се провежда при поява на подходящи симптоми - антиконвулсанти, болкоуспокояващи, антибиотици, свързване към вентилатор и др.;
  профилактика и лечение на възможни усложнения - например пневмония, белодробна емболия, флеботромбоза, стресова стомашна язва и др.

Исхемичен инсулт

В тази ситуация се използват консервативни методи за лечение на инсулт. Всички пациенти в рамките на 4-4,5 часа от момента на появата на първите признаци на мозъчен инфаркт се извършва тромболитична интравенозна терапия за разтваряне на тромба, който е запушил мозъчния съд. Това се прави, за да се елиминира причината за заболяването и да се предотврати повторна тромбоза.

Основното лекарство е тъканен плазминогенен активатор (актилиза) - протеин, който превръща прекурсора на ензима плазмин в неговата активна форма, която има фибринолитичен ефект (разтваря кръвни съсиреци). Този метод, при ранно начало, е в състояние бързо да облекчи състоянието на пациента (намаляване на двигателните, говорните нарушения и др.).

Лечението на исхемичния инсулт с тромболитични лекарства се извършва само със съгласието на пациента или неговите близки, с точно известно време на поява на неврологичните симптоми и потвърдена диагноза на КТ. Противопоказание е тежкото състояние на пациента, липсата на съзнание.

Друг метод е назначаването на антитромбоцитни лекарства, които намаляват образуването на кръвни съсиреци чрез инхибиране на адхезията на тромбоцитите. Това не е алтернатива на тромболизата, а необходима мярка, ако е невъзможно да се извърши или допълнение към нея (извършва се един ден или повече след прилагането на плазминогенен активатор).

За лечение след инсулт, настъпил не по-късно от 48 часа, се използва ацетилсалицилова киселина в дневна доза от 100 до 325 mg, дипиридамол MB 200 mg два пъти дневно или клопидогрел веднъж дневно в доза 75 mg. Впоследствие, за дългосрочно перорално приложение (6-9 месеца), се предписва аспирин, особено при пациенти с ангина, които са претърпели стентиране или инфаркт на миокарда. Пациенти с висок риск от венозна тромбоза и белодробна емболия (затлъстяване, захарен диабет, продължителна почивка на легло), нарушения на сърдечния ритъм са показани подкожно приложение на хепаринови препарати, последвано от преминаване към перорални антикоагуланти (варфарин, xarelto).

Хирургичните методи за мозъчен инфаркт се използват по-рядко, един от тях е инсталирането на стент за възстановяване на лумена в съдовете на шията или главата.

Хеморагичен инсулт

При хеморагични инсулти много често се използват различни неврохирургични интервенции. Преди операцията са задължителни компютърна томография на мозъка, ангиографско изследване и ултразвуково сканиране. При хеморагичен инсулт кръвоизливите, особено дълбоките, могат да доведат до пробив на кръвта във вентрикулите и развитието на оклузивна хидроцефалия (хидроцефалия), което ще изисква байпас.

Хирургическата интервенция при инсулти се извършва със следните цели:

• да се премахнат колкото е възможно повече всички съществуващи кръвни съсиреци с минимално увреждане на веществото на мозъка;
• намаляване на вътречерепното налягане на местно и общо ниво;
• възстановяване на ликвородинамиката.

Противопоказания за операция са напреднала възраст на пациента (над 75 години), липса на съзнание (кома), наличие на тежки съпътстващи заболявания (декомпенсиран диабет, бъбречна недостатъчност, гнойно-септични състояния, онкология).

Един от основните проблеми, които възникват при този тип инсулт, е изразеният вазоспазъм в областта на кръвоизлива. Това може допълнително да влоши кръвоснабдяването, да увеличи мозъчния оток и да повиши вътречерепното налягане. За облекчаване на спастични явления се използват спазмолитици. През първия ден на пациента се предписват лекарства за повишаване на съсирването на кръвта, за да се предотвратят повторни кръвоизливи или да се увеличи кървенето.

Съвременни методи на лечение

Как да победим инсулт и да възстановим мозъчната функция е от интерес за много пациенти по света. Обещаващо направление е терапията със стволови клетки. Учените работят по този въпрос от десетилетия. различни страни. Тези клетки са предшественици на всички тъкани на човешкото тяло, те се характеризират с бърз растеж, който трябва да бъде насочен в правилната посока, за възстановяване на определена тъкан, в противен случай може да се развие раков тумор.

Преди това ембрионален материал, получен в резултат на аборти, се използва за получаване на стволови клетки. В Съединените щати, Великобритания, Япония и други страни с развита здравна система е успешно клинично тестван метод за възстановяване на мозъчната функция след исхемичен инсулт с помощта на мезенхимни стволови клетки, по-специално, взети от чревния епител. В нашата страна редица клиники за регенеративна терапия след инсулт използват стромални мезенхимни клетки, взети от костния мозък на пациент или близки.

През 2016 г. в САЩ бяха публикувани данни от експерименти върху мишки, които дават уверен отговор на въпроса как да се лекува исхемичен инсулт с максимална степен на възстановяване на загубените функции. Учените предложиха да се прилагат невронни стволови клетки на пациенти в комбинация с ново лекарство. Методът не само насърчава съживяването на невроните, но и включването им в активна работа. Остава да се проведат клинични изпитвания върху пациенти, чийто успех ще отвори перспективата за успешно възстановяване към нормален живот на много хора, преживели инсулт.

Период на възстановяване

Лечението след инсулт у дома се извършва под наблюдението на невролог като част от вторичната профилактика, насочена към предотвратяване на повтарящи се мозъчно-съдови инциденти. Анамнезата на приблизително 10-14% от пациентите съдържа информация за появата на нови мозъчно-съдови нарушения през първите 2 години след инсулт.

Програмата за възстановяване трябва да бъде изчерпателна и да включва следните дейности:

• лечение с лекарства;
• качествено обслужване на пациентите;
• психотерапевтична помощ;
• социална адаптация;
• възстановяване на загубени умения - лечебна възстановителна гимнастика, масаж, физиотерапия.

Периодът на рехабилитация отнема няколко месеца или години, дори при малка мозъчна травма. Първите шест месеца обикновено отнемат психологическа адаптациячовек към променен живот. Следва възстановяване на речта и двигателните умения в максимална възможна степен. Пълното връщане към стария живот остава неосъществима мечта за повечето пациенти.

Как да се лекува инсулт у дома трябва да се определи от лекаря, индивидуално за всеки пациент се избират дози и режими на предписване. Могат да се използват следните групи лекарства:

1. Антиагреганти - аспирин. Приема се след исхемичен инсулт за цял живот.
2. Антихипертензивни лекарства - бета-блокери, диуретици, АСЕ инхибитори, блокери на калциевите канали. Обикновено започват с малки дози от лекарството, предпочитат лекарства с продължително действие, лечението се провежда под ежедневен контрол на кръвното налягане.
3. Статини - аторвастатин, розувастатин. Те се използват за намаляване нивото на холестерола в кръвта и намаляване на риска от повторно развитие на исхемичен инсулт.
4. Мускулни релаксанти (средства за намаляване на спастичната мускулна контракция) - баклофен, толперизон, тизанидин.
5. Антиконвулсанти - карбамазепин, клоназепам или други.
6. Ноотропни и невротрофични средства (хранене за мозъка) - Ноотропил (Пирацетам), Церебролизин, Фенотропил, Актовегин.
7. Антидепресанти - флуоксетин, сертралин и др.
8. Лекарства за подобряване на кръвообращението в вертебробазиларния регион - Vazobral, Cavinton, Betaserk.

Как да се излекува инсулт и в същото време да се намалят рисковете от усложнения и повтарящи се нарушения на мозъчното кръвообращение, както и да се адаптира пациентът към нов живот и да се подобри качеството му е труден въпрос, който може да бъде решен само чрез съвместни усилия на лекарите, пациента, близките му роднини и всички загрижени хора.

Невропротективна терапия в остър и възстановителен период на исхемичен инсулт

В.В. Захаров, Е.Ю. Калимеева
Първи Московски държавен медицински университет. ТЯХ. Сеченов

Статията представя съвременни практически алгоритми за управление на пациенти в остър, остър и ранен възстановителен период на исхемичен инсулт. Очертани са принципите на тромболитичната терапия, превенцията на повторен инсулт, включително антихипертензивна, антиагрегантна или антикоагулантна, липидопонижаваща терапия, нелекарствени методи за превенция. Разглеждат се възможностите за невропротективна и неврометаболитна терапия. Анализирани са резултатите от клиничните изпитвания и опита от практическото приложение на комбинираното невропротективно и неврометаболитно лекарство цитофлавин. Представени са съвременни подходи за неврорехабилитация на пациенти след исхемичен инсулт.
Ключови думиКлючови думи: исхемичен инсулт, преходна исхемична атака, невропротективна терапия, цитофлавин

Острите мозъчно-съдови инциденти са едно от най-честите и тежки патологични състояния в неврологичната практика. Честотата на инсулт в различни страни варира от един до четири нови случая на 1000 души население годишно, в Русия през 2010 г. беше три случая на 1000 души население. Трябва да се отбележи, че честотата на повторния инсулт у нас намалява от 1,09 през 2009 г. до 0,79 нови случая на 1000 души от населението през 2014 г.

Общата смъртност от мозъчно-съдова болест също е намаляла с 39,7% между 2003 г. и 2014 г. Това вероятно се дължи на активните мерки за борба със сърдечно-съдовите заболявания. Много изследователи обаче смятат, че голям брой мозъчно-съдови инциденти остават неотчетени и реалният им брой е много по-голям.

Въпреки известна положителна динамика на статистическите показатели, сред пациентите с исхемичен инсулт (ИС) честотата на увреждането остава висока: само 20% от оцелелите пациенти могат да се върнат към предишната си работа, 15-30% от пациентите развиват устойчиви и 40% умерени увреждане . Нарушенията на церебралната циркулация намаляват продължителността на живота за период от една до почти три години и половина (за мъжете с 1,62–3,41 години, за жените с 1,07–3,02 години).

Етиология, патогенеза

Сред всички инсулти делът на исхемичните инсулти, според руския регистър, е около 80% (81,3% за мъжете и 82,3% за жените през 2010 г.). Според общоприетата класификация TOAST има пет патогенетични подтипа на IS:

1. атеротромботичен;
2. кардиоемболичен;
3. лакунарен (поради запушване на малък съд);
4. инсулт с друга установена етиология;
5. инсулт с неизвестна етиология.

Ако продължителността на симптомите е по-малка от 24 часа и няма мозъчен инфаркт според невроизобразяване, диагнозата се формулира като преходна исхемична атака (ТИА).

Рисковите фактори за развитие на IS и TIA обикновено се разделят на модифицируеми и непроменими. Неподлежащите на промяна включват старост, мъжки пол, наследствена обремененост, ниско тегло при раждане (под 2500 g) и раса. Артериална хипертония, хиперлипидемия, атеросклероза, тютюнопушене (пасивно и активно), коронарна болест на сърцето, сърдечни аритмии, клапни и други сърдечни дефекти, заседнал начин на живот, затлъстяване понастоящем се считат за основните модифицируеми рискови фактори за IS въз основа на множество проспективни и ретроспективни проучвания. , захарен диабет, злоупотреба с алкохол.

Сред предикторите или рисковите фактори за инсулт са още мигрена с аура, сънна апнея, еректилна дисфункция, хиперхомоцистеинемия, орални контрацептиви, антипсихотици, кортикостероиди, заболявания на кръвта, хиперкоагулация, различни васкулити, увреждане на артериалните и венозни съдове на долните крайници . Смъртността от ИИ се влияе от социално-икономически фактори: по-ниските доходи имат по-високи нива на смъртност.

Максималната смъртност (около 30%) се наблюдава през първите 28 дни след инсулт. Следователно, терапевтичните мерки и профилактиката на повторния инсулт трябва да започнат възможно най-рано и да се провеждат възможно най-активно в острия период на инсулт. Въпреки това, дори след като пациентът е преминал крайъгълния камък от четири седмици и рискът от неблагоприятен изход значително е намалял, лечението не трябва да се спира. Основните области на лечение на пациент след инсулт включват превенция на повторен съдов инцидент и активна рехабилитация, насочена към компенсиране на загубени умения (моторни, говорни и др.), Социална и психологическа помощ.

Лечение

Има медикаментозни, немедикаментозни и хирургични методи за лечение и вторична профилактика на инсулт.

В най-острия период на ИС лечението включва базисна терапия: контрол и поддържане на жизнените функции (дишане, кръвообращение, водно-електролитен баланс), корекция на гликемията, артериалното налягане, деконгестантна терапия.

След изключване на хеморагичния характер на мозъчно-съдовия инцидент с помощта на компютърна томография се провежда специфична терапия за IS. Най-ефективна е тромболитичната терапия, насочена към разтваряне или отстраняване на тромб (или ембол) в запушен съд. Може да се извърши в рамките на първите 4,5 часа („терапевтичен прозорец“) от началото на неврологичните симптоми. След кратко клинично, лабораторно и инструментално изследване, при липса на противопоказания, на пациента в интензивното отделение се прилага интравенозно тъканен плазминогенен активатор. След това в рамките на 24 часа пациентът е под строго наблюдение на медицинския персонал, той също се подлага на повторна компютърна томография.

Ако пациентът с IS няма време да стигне до болницата по време на „терапевтичния прозорец“, тогава специфичната терапия започва с антитромбоцитни лекарства, които намаляват агрегацията на тромбоцитите, предотвратяват фиксирането им върху атеросклеротична плака и противостоят на образуването на тромбоза. В най-острия период на IS е най-проучена ефективността на ацетилсалициловата киселина 160-325 mg / ден.

След 48 часа други антиагреганти (клопидогрел 75 mg/ден, комбинация от 25 mg ацетилсалицилова киселина и 200 mg дипиридамол с продължително освобождаване) могат да бъдат предписани на пациенти с некардиоемболичен инсулт. Според резултатите от няколко големи проучвания е отбелязана по-висока антитромбоцитна активност на клопидогрел или комбинация от ацетилсалицилова киселина и дипиридамол в сравнение с монотерапията с ацетилсалицилова киселина. Доказано е, че дългосрочната употреба на антитромбоцитни средства при пациенти, претърпели IS или TIA, значително намалява риска от по-нататъшни остри мозъчно-съдови инциденти.

С кардиоемболичния характер на IS на фона на предсърдно мъждене, клапни дефекти и др., Се използват антикоагуланти. Най-голям практически опит е натрупан при употребата на варфарин. Въпреки това, употребата на варфарин е свързана с някои неудобства (необходимостта да се наблюдава международното нормализирано съотношение поне два пъти месечно). Следователно при неклапно предсърдно мъждене се предпочитат директните перорални антикоагуланти, които не изискват редовно проследяване на международното нормализирано съотношение. Тези лекарства (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) са толкова ефективни, колкото варфарин и имат подобно ниво на безопасност.

При стеноза над 70% в каротидния басейн от страната на интересуващото се полукълбо при пациент с IS или TIA е препоръчително да се извърши хирургично лечение в ранните етапи, за предпочитане през първите две седмици след остър мозъчно-съдов инцидент, тъй като в този случай операцията има предимства пред консервативната терапия. При по-малко от 70% стеноза или шест месеца след инсулт не е доказано предимството на хирургичното лечение пред консервативната терапия.

Особено внимание трябва да се обърне на корекцията на кръвното налягане след инсулт, тъй като артериалната хипертония е най-силният рисков фактор за повторни инсулти, както исхемични, така и хеморагични.

В най-острия период на IS и първите няколко дни намаляването на кръвното налягане (BP) до нормални нива може да доведе до влошаване на исхемията на мозъчната тъкан и увеличаване на неврологичния дефицит. Следователно, когато кръвното налягане не е по-високо от 180–220/100–120 mm Hg. Изкуство. трябва да се избягва прекомерно активна антихипертензивна терапия. При по-високи стойности кръвното налягане бавно се намалява до ниво, надвишаващо стойностите за пациента, или до 160-190/95-100 mm Hg. Изкуство. . На фона на тромболитичната терапия кръвното налягане не трябва да надвишава 185/110 mm Hg. Изкуство. След три до седем дни подходът се променя. Прицелната стойност на кръвното налягане при пациенти без хемодинамично значима стеноза на главните артерии на главата е по-малка от 140/90 mm Hg. Чл., И при съпътстващ захарен диабет и бъбречна недостатъчност - не повече от 130/80 mm Hg. Изкуство. независимо от първоначалното "работно" кръвно налягане.

За понижаване на кръвното налягане се използват нелекарствени методи и медикаменти. Нелекарствените методи включват диета, по-специално намаляване на приема на сол с храната, намаляване на калориите и холестерола при наличие на наднормено тегло и дислипидемия, както и редовна физическа активност с цел възстановяване на двигателните и координационни умения, подобряване и поддържане на функционирането на сърдечно-съдовата система. система и правилно телесно тегло. Препоръчва се на пациента постепенно да достигне нивото на физическа активност преди инсулт или да го увеличи, ако инсултът е предшестван от липса на физическа активност. Най-полезни и безопасни са разходките на чист въздух и лечебната гимнастика, аеробните упражнения. Ако поради двигателни нарушения пациентът не може да се движи след инсулт, тогава му се препоръчва редовно да изпълнява комплекс упражнениевкъщи.

Лекарствената терапия се предписва на пациенти, като се вземе предвид съпътстващата патология. Според резултатите от многобройни проучвания, инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (периндоприл, еналаприл, лизиноприл) и антагонистите на рецептора на ангиотензин II (сартани) в момента са признати за най-ефективни за вторична профилактика на инсулт. Комбинацията от инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим и диуретик се счита за успешна.

С ефективна терапия е възможно да се предотвратят до 40% от повторните инсулти, дори леко стабилно понижение на кръвното налягане (с 5/2 mm Hg) може да намали риска от повторен IS с 28%. Според резултатите от няколко големи проучвания, нормализирането на кръвното налягане може не само да намали вероятността от повторен IS, но също така да намали степента и скоростта на прогресиране на слединсултното когнитивно увреждане.

Ако се открият атеросклеротични съдови лезии или дислипидемия, е показана дългосрочна терапия с лекарства, които забавят развитието на атеросклерозата. Тези лекарства включват статини. Статините значително намаляват вероятността от повторен инсулт и други исхемични събития при пациенти с коронарна болест на сърцето, диабетили които са имали IS дори при липса на висок холестерол в кръвта. Превантивният ефект на статините се дължи не само на понижаването на нивата на холестерола, но и на способността им да стабилизират атеросклеротичната плака и да предотвратят нейното разязвяване. Последното е свързано с висок риск от инсулт дори при атеросклеротични плаки с малък размер - под 70% от лумена на съда.

Значителен принос за превенцията на повторния инсулт имат промените в начина на живот и отказът лоши навицикато тютюнопушене и злоупотреба с алкохол.

Рехабилитационни дейности

Целта на неврорехабилитацията на пациенти, претърпели ИИ, е възстановяване или попълване на загубени неврологични функции и осигуряване на способност за самообслужване, което до голяма степен зависи от неврологичния дефект при конкретния пациент. Например, при изолирана лека хемипареза или изолирана хемихипестезия, пациентите могат да преминат без помощ през повечето време. С развитието на хемианопия пациентът може да се нуждае от помощ при движение. Прогнозата се влошава значително при частична или пълна неподвижност на пациента, както и при развитие на тежко когнитивно увреждане, нарушения на речта, анозогнозия, депресия, синдром на силна болка, тежки булбарни или псевдобулбарни нарушения.

Ранното двигателно активиране е от голямо значение за по-бързото и пълно възстановяване и компенсиране на неврологичните функции. Редовните разходки постепенно подобряват походката. Специалната гимнастика и обучението за извършване на обичайни домакински дейности увеличават шансовете за по-пълно възстановяване на функцията на горните крайници. При тежка спастичност, която затруднява неврорехабилитацията, се използват мускулни релаксанти, включително локални инжекции с ботулинов токсин, а при увиснало поради пареза стъпало се препоръчва ортеза. Двигателната рехабилитация трябва да е насочена предимно към възстановяване на ежедневните битови умения (обличане, тоалетна, готвене и хранене, движение из къщата и навън), за да се постигне максимална независимост на пациента.

За да се намали тежестта на говорните нарушения, логопедичните класове са много ефективни.

С развитието на слединсултно когнитивно увреждане прогнозата на пациента по отношение на рехабилитацията, качеството и продължителността на живота значително се влошава, а придържането на пациента към терапията също намалява. Доказано е, че през първата година след инсулт 25-30% от пациентите развиват деменция, а при една трета от тях тя е резултат от декомпенсация на съпътстващия невродегенеративен процес.

При слединсултна деменция се използват ацетилхолинергични (донепизил, галантамин, ривастигмин) и глутаматергични (мемантин) лекарства, които водят до намаляване на когнитивните и други невропсихични разстройства. Инхибиторите на ацетилхолинестеразата частично компенсират ацетилхолинергичния дефицит, който възниква на фона на увреждане на централните ацетилхолинергични структури, а мемантинът нормализира процесите на предаване на импулси в глутаматергичните синапси. Изборът на конкретно лекарство се определя от тежестта и естеството на когнитивното увреждане, съпътстващите заболявания, поносимостта лекарства. Важно е да се комбинират фармакотерапия и нелекарствени методи. Има методи на индивидуални и групови занятия (когнитивно обучение, когнитивна стимулация), които забавят прогресията на когнитивния дефект и го компенсират.

Едно от важните, но често пренебрегвани от лекарите и роднините разстройства са емоционалните и поведенческите разстройства (по-специално съдовата депресия), които повишават риска от повторен инсулт, други съдови събития, причиняват или влошават когнитивното увреждане. На пациенти с инсулт с депресия се препоръчва психотерапия и фармакотерапия с антидепресанти.

Невропротективната и неврометаболитната терапия е предназначена да намали увреждането, причинено от патологични процеси, протичащи в мозъчното вещество по време на исхемично увреждане, да активира процесите на невропластичност и неврорепарация. За това широко се използват лекарства като цитофлавин, пирацетам, холин алфосцерат, винпоцетин, цитиколин, стандартен екстракт от гинко билоба.

По отношение на невропротективното и неврометаболитно лекарство цитофлавин е натрупан голям опит в клиничната употреба в острите и възстановителните периоди на IS. Цитофлавинът е комбинация от два метаболита (янтарна киселина и рибоксин) и два коензима - витамини (рибофлавин - витамин В 2 и никотинамид - витамин РР). Благодарение на този състав цитофлавинът има антихипоксичен и антиоксидантен ефект, участва в окислително-възстановителните реакции, повишава вътреклетъчния синтез на аденозин трифосфат.

Цитофлавин се предлага в две форми - за перорално и интравенозно приложение. Таблетките с ентерично покритие Cytoflavin съдържат янтарна киселина (300 mg), инозин (50 mg), никотинамид (25 mg), рибофлавин (5 mg), приемани по две части два пъти на ден. Разтворът за парентерално (интравенозно) приложение се предлага в ампули от 10 ml и съдържа 1000 mg янтарна киселина, 200 mg инозин, 100 mg никотинамид и 20 mg рибофлавин.

Опитите с животни показват, че рибофлавинът има известен антиедематозен ефект, а никотинамидът намалява обема на инфаркта и активира ремиелинизацията на бялото мозъчно вещество по време на периода на възстановяване на IS.

Употребата на Цитофлавин в най-острия период на ИС допринася за по-пълното възстановяване на нарушените неврологични функции. Така, в многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване, което включва 300 пациенти в острия период на IS, основната група приема Cytoflavin в доза от 10 ml / ден в продължение на десет дни, контролната група - плацебо. В същото време всички пациенти са получавали ASA (100 mg/ден) и индивидуално подбрана антихипертензивна терапия. В основната група паметта, речта и други когнитивни функции значително се подобряват, наблюдава се по-значима (в сравнение с групата на плацебо) положителна динамика на неврологичния статус. В друго проучване приемането на Cytoflavin води до повече бързо възстановяваненеврологични функции и намаляване на степента на увреждане след инсулт. „Поетапното“ приложение на цитофлавин изглежда оптимално, когато парентералната форма на лекарството се използва за 10-15 дни, а след това пероралната форма за най-малко 25 дни.

В някои проучвания се наблюдава дозозависим ефект на цитофлавин: когато се използва в доза от 20 ml / ден, регресията на неврологичния дефицит настъпва по-бързо и по-изразено, отколкото при доза от 10 ml / ден.

Цитофлавин е ефективен не само в острия, но и в периода на възстановяване от инсулт, както и при пациенти с хронична мозъчно-съдова недостатъчност. В отворено проспективно сравнително проучване Cytoflavin е прилаган като два курса интравенозни инфузии, на първия и шестия месец след IS (n = 1450). Отбелязана е по-висока степен на възстановяване на неврологичния дефицит, подобряване на емоционалния статус, паметта, вниманието и способността за самообслужване в сравнение с пациентите, които не са получавали Cytoflavin.

В друго многоцентрово, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, което включва 600 пациенти със симптоми на хронична церебрална исхемия, Cytoflavin демонстрира висока клинична ефикасност по отношение на нарушения като цефалгични, астенични, вестибулоцеребеларни и кохлеовестибуларни синдроми, емоционални и волеви разстройства. В допълнение, терапията с Cytoflavin подобрява концентрацията, краткосрочната и дългосрочната памет.

Ефективността на Cytoflavin се потвърждава от данните от мета-анализ на 21 проучвания с високо ниво на доказателства при различни патологични състояния на неврологичния профил (n = 4314). Цитофлавин постоянно увеличава шансовете за положителен изход при неврологична патология с различна тежест и профил.

Трябва да се отбележи, че употребата на цитофлавин се регулира от регулаторни правни актове, свързани със системата на здравеопазването на нашата страна: Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 22 януари 2016 г. № Министерство на здравеопазването на Русия от 29 декември 2012 г. № 1740n "За одобряване на стандарта за специализирана медицинска помощ за мозъчен инфаркт." И накрая, Цитофлавин е включен в Списъка на жизненоважни и основни лекарства за медицинска употреба за 2017 г. (Постановление на правителството на Русия от 28 декември 2016 г. № 2885-r).

Заключение

Управлението на пациент в острите и ранните периоди на възстановяване на IS трябва да бъде изчерпателно и да включва нелекарствени и лекарствени методи. Трябва да се проведе антихипертензивна, антитромбоцитна или антикоагулантна, липидопонижаваща терапия, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента. Комбинацията от няколко средства за вторична превенция на ИИ може да намали риска от повторен инсулт с почти 80%, като по този начин предотвратява четири от пет възможни инсулта.

Невропротективната и неврометаболитната терапия играе важна роля както в острия, така и в периода на възстановяване на инсулт, което допринася за по-бързото и по-пълно възстановяване на нарушените неврологични функции, осигурява фармакологична подкрепа на неврорехабилитационните мерки, провеждани едновременно. На пациента и неговите близки трябва да се разяснят целта и значението не само на медицинските, но и на немедикаментозните методи, както и значението на всички дейности във възстановителния и следващите периоди.

Литература

1. Файзулин Е.Р. Рехабилитация на пациенти с церебрален исхемичен инсулт в късния възстановителен период на амбулаторния етап: дис. … канд. пчелен мед. науки. Иркутск, 2009 г.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Т.В. Епидемиология на инсулт в Русия // Вестник по неврология и психиатрия. С.С. Корсаков. Приложение за инсулт. 2003. № 8. С. 4–9.
3. Захаров В.В. Лечение на исхемичен инсулт // Руско медицинско списание. 2006. Т. 14. № 4. С. 242–246.
4. Стаховская Л.В., Клочихина О.А., Богатирева М.Д., Чугунова С.А. Анализ на епидемиологичните показатели за повторни инсулти в регионите Руска федерация(според резултатите от териториалния регистър на населението 2009–2014 г.) // Consilium Medicum. 2016. Т. 18. № 9. С. 8–11.
5. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Борбата със сърдечно-съдовите заболявания: проблеми и начини за решаването им на съвременния етап // Бюлетин на Росздравнадзор. 2015. № 5. С. 7–10.
6. Парфенов В.А. Депресия след инсулт: разпространение, патогенеза, диагностика и лечение // Неврология, невропсихиатрия, психосоматика. 2012. № 4. С. 84–88.
7. Насоки за лечение на исхемичен инсулт и преходна исхемична атака 2008 / Европейска организация за инсулт // Cerebrovasc. дис. 2008 том. 25. № 5. С. 457–507.
8. Стаховская Л.В., Клочихина О.А., Богатирева М.Д., Коваленко В.В. Епидемиология на инсулт в Русия според резултатите от регистъра на териториалното население (2009-2010 г.) // Вестник по неврология и психиатрия. С.С. Корсаков. 2013. Т. 113. № 5. С. 4–10.
9. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Исхемичен инсулт. М.: MIA, 2012.
10. Lee W., Hwang S.H., Choi H. et al. Връзката между тютюнопушенето или пасивното пушене и сърдечно-съдовите заболявания, използвайки байесов йерархичен модел: въз основа на Проучване на здравето на общността в Корея за 2008–2013 г. // Epidemiol. здраве. 2017 том. 39 ID e2017026.
11. Hippisley-Cox J., Coupland C., Brindle P. Разработване и валидиране на QRISK3 алгоритми за прогнозиране на риска за оценка на бъдещия риск от сърдечно-съдови заболявания: проспективно кохортно проучване // BMJ. 2017 том. 357. ID j2099.
12. Shin J., Choi Y., Kim S.W. et al. Взаимодействие на различни нива между индивидуалния социално-икономически статус и регионалната депривация върху общата преживяемост след настъпване на исхемичен инсулт: Национални здравноосигурителни кохортни данни от 2002 до 2013 г. // J. Epidemiol. 2017 том. 27. № 8. С. 381–388.
13. Song T., Pan Y., Chen R. et al. Има ли връзка между социално-икономическото несъответствие и функционалния резултат след остър исхемичен инсулт? //PLOS One. 2017 том. 12. № 7. ID e0181196.
14. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения на кръвообращението в главния и гръбначния мозък // Болести на нервната система. Ръководство за лекари / изд. Н.Н. Яхно. Т. 1. М.: Медицина, 2005. С. 232–303.
15. Парфенов В.А. Остър период на исхемичен инсулт: диагностика и лечение // Неврология, невропсихиатрия, психосоматика. 2009. № 1. С. 5–12.
16. Житкова Ю.В., Сайхунов М.В., Хасанова Д.Р. Предотвратяване на мозъчно-съдови инциденти // Consilium Medicum. 2013. Т. 13. № 9. С. 5–8.
17. Парфенов В.А. Профилактика на повторен исхемичен инсулт // Руско медицинско списание. 2008. Т. 16. № 12. С. 1694–1699.
18. Парфенов В.А., Вербицкая С.В. Управление на пациент с инсулт // Неврология, невропсихиатрия, психосоматика. 2013. № S2. Специално издание. стр. 23–27.
19. Кипренски Ю.В., Кадиков А.С., Кипренски А.Ю. и други Лечение и профилактика на пациенти с кардиоемболичен исхемичен инсулт // Неврология и ревматология. Допълнение към Consilium Medicum. 2014. № 1. С. 33–38.
20. Стулин И.Д., Мусин Р.С., Белоусов Ю.Б. Инсулт от гледна точка на доказателствената медицина Качествена клинична практика. 2003. № 4. С. 100–118.
21. Суслова Е.Ю., Вахнина Н.В. Управление на пациенти в ранния възстановителен период от инсулт // Медицински съвет. 2014. № 18. С. 6–11.
22. Dufouil C., Chalmers J., Coskun O. et al. Ефекти от понижаването на кръвното налягане върху хиперинтензитета на бялото мозъчно вещество при пациенти с инсулт: Проучване за магнитен резонанс на PROGRESS (проучване за защита срещу повторен инсулт с периндоприл) // Circulation. 2005 том. 112. № 1. С. 1644-1650.
23. Захаров В.В., Вахнина Н.В. Характеристики на лечението на пациенти с когнитивно увреждане след инсулт // Atmosfera. Нервни заболявания. 2011. № 3. С. 14–20.
24. Чердак М.А., Успенская О.В. Съдова деменция // Неврология, невропсихиатрия, психосоматика. 2010. № 1. C. 30–36.
25. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и др.. Деменция. Ръководство за лекари. М.: MEDpress-inform, 2010.
26. Мазин П.В., Шешунов И.В., Мазина Н.К. Метааналитична оценка на клиничната ефикасност на цитофлавин при неврологични заболявания // Journal of Neurology and Psychiatry. Корсаков. 2017. Т. 117. № 3. С. 28–39.
27. Cytoflavin ® (Cytoflavin ®): инструкции за употреба // www.rlsnet.ru/tn_index_id_23160.htm.
28. Сазонов И.Е., Кудинов А.А., Федотова Е.П. Изследване на дозозависимия ефект на цитофлавин при лечението на острия период на исхемичен инсулт // Journal of Neurology and Psychiatry. С.С. Корсаков. 2017. Т. 117. № 2. С. 64–67.
29. Betz A.L., Ren X.D., Ennis S.R., Hultquist D.E. Рибофлавинът намалява отока при фокална церебрална исхемия // Acta. Неврохир. Доп. (Виена). 1994 том. 60. С. 314–317.
30. Wang C., Zhang Y., Ding J. и др. Приложението на никотинамид подобрява ремиелинизацията след инсулт // Neural. пластичност. 2017 том. 2017 г. ID 7019803.
31. Koh P.O. Никотинамидът отслабва индуцираното от исхемично мозъчно увреждане намаляване на активирането на Akt и лошото фосфорилиране // Neurosci. Lett. 2011 том. 498. № 2. С. 105–109.
32. Юденкова О., Жуков В. Използването на цитофлавин в първите часове от развитието на остра цереброваскуларна исхемия // Врач. 2006. № 5. C. 67–70.
33. Агафина А., Коваленко А., Румянцева С. и др.. Ефикасност на неврометаболитния протектор цитофлавин при пациенти с исхемичен инсулт в ранния възстановителен период (многоцентрово рандомизирано проучване) // Врач. 2006. № 1. C. 60–65.
34. Муратов Ф.Х., Шермухамедова Ф.К., Батоциренов Б.В., Харитонова Т.В. Мултимодално действие на цитофлавин при остър мозъчен инсулт, развил се на фона на метаболитен синдром. Вестник по неврология и психиатрия. С.С. Корсаков. 2016. Т. 116. № 12. С. 44–47.
35. Одинак ​​М.М., Скворцова В.И., Вознюк И.А. Оценка на ефективността на цитофлавин при пациенти в острия период на исхемичен инсулт // Journal of Neurology and Psychiatry. С.С. Корсаков. 2010. Т. 110. № 12. С. 29–36.
36. Румянцева С.А., Силина Е.В., Цукурова Л.А. Съвременни методи за корекция на енергийната хомеостаза при пациенти в напреднала и сенилна възраст // Успехи на геронтологията. 2014. Т. 27. № 4. С. 746–752.
37. Ковалчук ​​В.В., Хафизова Т.Л., Галкин А.С. Използването на неврометаболитна терапия като част от комплексната рехабилитация на пациенти след инсулт // Journal of Neurology and Psychiatry. С.С. Корсаков. 2014. Т. 114. № 11. С. 61–66.
38. Федин А.И., Румянцева С.А., Пирадов М.А. и др.. Клинична ефикасност на цитофлавин при пациенти с хронична церебрална исхемия (многоцентрово, плацебо-контролирано, рандомизирано проучване) // Vrach. 2006. № 13. С. 52–58.

Невропротективна терапия в остър и възстановителен период на исхемичен инсулт

В.В. Захаров, Е.Ю. Калимеева
АЗ СЪМ. Първи Московски държавен медицински университет "Сеченов".

Исхемичният инсулт е много често срещано и сериозно неврологично заболяване. Статията представя съвременни практически подходи за лечение на пациенти в остър, подостър и хроничен период на исхемичен инсулт. Документът показва настоящите насоки за тромболитична терапия в острата фаза на исхемичен инсулт и препоръки за вторична превенция на инсулт, включително антихипертензивно, антиагрегантно или антикоагулантно, хиполипидемично лечение, нефармакологична превенция. Обсъждат се и данните за ефикасността на невропротективната и неврометаболитната терапия. Представени са резултати от клинични изпитвания и практически опит на невропротективно и неврометаболитно лекарство Цитофлавин. Обсъждат се и съвременните подходи към нефармакологичната неврорехабилитация. ключови думи: исхемичен инсулт, преходна исхемична атака, невропротективно лечение, цитофлавин

Резюме на лекаря

Клиничната картина на остри нарушения на мозъчното кръвообращение е описана подробно в огромен брой местни и преведени ръководства и не е претърпяла значителни промени през последните десетилетия. В същото време въвеждането на нови методи за невроизображение, предимно компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, коренно промени подходите към диагностиката на инсулта, промени тактиката на неговото управление и лечение. Ревизията през последните години на установените преди това идеи за принципите на интензивно лечение, предимно на умерени и тежки форми на инсулт в острия му период, все още не е станала известна на широката медицинска общност. Следователно това е основната тема на тази статия. Първо обаче трябва да запомните как се диагностицира инсултът.

Диагностика

Диагнозата на мозъчния инсулт методически се извършва на три етапа. Първоначално инсултът се разграничава от другите остри състояния, свързани с увреждане на мозъка. На втория етап се установява естеството на самия инсулт - исхемичен или хеморагичен. В заключение се уточнява локализацията на кръвоизлива и възможните му механизми на развитие при хеморагичен инсулт или басейна на засегнатия съд и патогенезата на мозъчния инфаркт при исхемичен инсулт.

I етап

Диагнозата на инсулта като такава рядко създава значителни затруднения за лекарите. Основна роля играе анамнезата, събрана от думите на близки, други или самия пациент. Внезапно и остро, в рамките на няколко секунди или минути, развитието на персистиращ неврологичен дефицит под формата на двигателни, сензорни и често говорни нарушения при хора, като правило, на възраст над 45 години на фона на значителен емоционален, физически стрес , веднага след сън или вземане на гореща вана, с високо или ниско кръвно налягане ви позволява точно да диагностицирате остър мозъчно-съдов инцидент. Допълнителна информация за наличието на някакво съдово заболяване при пациента (скорошен миокарден инфаркт, предсърдно мъждене, атеросклероза на съдовете на долните крайници и др.) или рискови фактори прави първоначалната диагноза по-надеждна.

Най-честата погрешна диагноза на инсулт се прави с епилептични припадъци (правилната диагноза се подпомага от внимателно снемане на анамнеза, ЕЕГ, КТ на мозъка); мозъчни тумори (постепенно нарастване на клиниката след появата на първите неврологични симптоми, компютърна томография с контраст; трябва да се има предвид, че често е възможен кръвоизлив в тумора или инфаркт в туморната зона - състояния, които могат да бъдат надеждно диагностицирани само с помощта на X -лъчеви радиологични методи); артериовенозни малформации (понякога анамнеза за епилептични припадъци, черепен шум, хеморагична телеангиектазия, CT или MRI, церебрална ангиография); хронични субдурални хематоми (травма на главата през последните седмици, силно персистиращо главоболие, прогресивно нарастване на симптомите, употреба на антикоагуланти, хеморагична диатеза, злоупотреба с алкохол), както и хипогликемични състояния, чернодробна енцефалопатия и др.

II етап

Най-трудната и отговорна задача е точното и бързо диагностициране на естеството на инсулт, тъй като в острия период на заболяването именно тези моменти до голяма степен определят по-нататъшната тактика на лечение, включително операция, и следователно прогнозата за търпелив. Трябва да се подчертае, че абсолютно точна диагноза за естеството на мозъчен кръвоизлив или мозъчен инфаркт само въз основа на клинични данни едва ли е възможна. Средно при всеки четвърти или пети пациент клиничната диагноза инсулт, поставена дори от опитен лекар, се оказва погрешна, което важи еднакво както за кръвоизлив, така и за мозъчен инфаркт. Ето защо, заедно с данните на клиниката, е много желателно да се проведе КТ на мозъка като приоритет, тъй като навременността и ефективността на предоставената помощ до голяма степен зависят от това. Като цяло компютърната томография на мозъка е международният стандарт за диагностициране на инсулт.

Точността на диагностицирането на кръвоизливи с КТ достига почти 100 процента. При липса на индикации за кръвоизлив при КТ и наличие на подходящи клинични и анамнестични данни, показващи остър исхемичен инсулт, диагнозата мозъчен инфаркт може да се постави с голяма точност дори при липса на промени в плътността на мозъчното вещество върху томограми, което често се наблюдава в първите часове след развитието на инсулт. Приблизително 80 на сто. В случаите КТ на мозъка разкрива зона с ниска плътност, клинично съответстваща на мозъчен инфаркт, в рамките на първия ден от началото на заболяването.

Магнитно-резонансната томография е по-чувствителна от КТ в ранните часове на мозъчен инфаркт и почти винаги разкрива промени в мозъчната материя, които са невидими при конвенционалната КТ, както и промени в мозъчния ствол. ЯМР обаче е по-малко информативен за мозъчни кръвоизливи. Поради това КТ методът все още се използва широко дори в най-добре оборудваните неврологични клиники в света, занимаващи се с остра цереброваскуларна патология.

Етап III

Локализацията на кръвоизлив или инфаркт в мозъка е важна както за спешни медицински и хирургични процедури, така и за прогнозиране на по-нататъшния ход на заболяването. Ролята на КТ тук също е трудно да се надценява. Що се отнася до механизмите на развитие на острите мозъчно-съдови инциденти, те със сигурност са от голямо значение за правилен избортактика за лечение на пациент от първите дни на инсулт, но в около 40 процента. В случаите не е възможно точно да се установи патогенезата на инсулта, въпреки внимателно разработената анамнеза, клиничната картина на развитието на заболяването и пълната мощ на съвременните инструментални и биохимични методи за изследване. На първо място, това се отнася за церебралния инфаркт, където желанието да се определи неговият подтип (атеротромботичен, кардиоемболичен, лакунарен и др.) е необходимо още в най-острия период, тъй като изборът на терапия зависи от това (тромболиза, регулиране на общия хемодинамика, лечение на предсърдно мъждене и др.). d.). Също така е важно за предотвратяване на ранни повтарящи се епизоди на сърдечни удари.

Подход към пациенти с остър инсулт

Организационни въпроси

Пациентите с остър инсулт трябва да бъдат приети в болница възможно най-скоро. Ясно е доказана пряката зависимост на прогнозата за инсулт от времето на започване на лечението. Условията за хоспитализация през първите 1-3 часа от началото на заболяването са оптимални, въпреки че разумното лечение е ефективно и в по-късен период. Оптималното е хоспитализация на пациентите в многопрофилна болница със съвременна диагностична апаратура, включваща CT или MR томографи и ангиография, където има и ангионеврологично отделение с интензивно отделение и интензивно отделение със специално обособен блок (легла) и обучен персонал за управление на тези пациенти. Задължително условие е и наличието в болницата на неврохирургично отделение или екип от неврохирурзи, тъй като около една трета от пациентите се нуждаят от консултация или такъв вид специализирана помощ. Престоят в такива клиники значително подобрява резултатите от остри нарушения на мозъчното кръвообращение и ефективността на последващата рехабилитация.

Промененото ниво на будност (от зашеметяване до кома), засилващите се симптоми, показващи признаци на херния на мозъчния ствол, както и тежките нарушения на жизнените функции изискват хоспитализация на пациента в интензивното отделение (ICU). Препоръчително е да останете в същите отделения и пациенти с инсулт с тежки нарушения на хомеостазата, декомпенсирана кардиопулмонална, бъбречна и ендокринна патология.

Незабавни мерки за приемане. Прегледът на пациента при приемане в спешното отделение трябва да започне с оценка на адекватността на оксигенацията, нивата на кръвното налягане, наличието или липсата на гърчове. Осигуряването на оксигенация, ако е необходимо, се извършва чрез създаване на въздуховод и освобождаване на дихателните пътища и, ако е показано, чрез прехвърляне на пациента на вентилатор. Показания за започване на механична вентилация са: PaO2 55 mm Hg. Изкуство. и по-долу, VC по-малко от 12 ml / kg телесно тегло, както и клинични критерии тахипнея 35-40 в минута, нарастваща цианоза, артериална дистония. Не е обичайно да се намалява кръвното налягане, ако то не надвишава 180-190 mm Hg. Изкуство. за систолното и 100-110 mm Hg. Изкуство. за диастолично налягане, тъй като авторегулацията на церебралния кръвен поток е нарушена по време на инсулт и церебралното перфузионно налягане често зависи пряко от нивото на системното артериално налягане. Хипотензивната терапия се провежда с повишено внимание с малки дози бета-блокери (обзидан, атенолол и др.) Или блокери на ангиотензин-конвертиращия ензим (ренитек и др.), Които не предизвикват значителни промени в авторегулацията на церебралния кръвен поток. В същото време кръвното налягане се понижава с около 15-20 процента. от първоначалните стойности.

При кортикално-подкортикални огнища и пробив на кръв във вентрикуларната система често се наблюдават припадъци. Тяхното облекчаване също е необходимо още преди началото на неврологичния преглед, тъй като те силно изтощават невроните на мозъка. За тази цел се използва Relanium, прилаган интравенозно. В тежки случаи се използва натриев тиопентал. Освен това при такива пациенти е необходимо незабавно да се започне профилактично приложение на антиконвулсанти с продължително действие (финлепсин и др.).

Неврологичният преглед на пациента при приемане трябва да бъде кратък и да включва оценка на нивото на будност (скала на кома на Глазгоу), състоянието на зениците и окуломоторните нерви, моториката и, ако е възможно, чувствителната сфера, речта. Веднага след прегледа се прави компютърна томография на мозъка. Поради факта, че определянето на естеството на инсулта често е от решаващо значение за по-нататъшно диференцирано лечение, включително хирургично, пациентите с инсулт се препоръчват да бъдат хоспитализирани в клиники, които разполагат с необходимото диагностично оборудване.

След КТ се извършват необходимите минимални диагностични изследвания: ЕКГ, кръвна захар, плазмени електролити (K, Na и др.), кръвни газове, осмоларитет, хематокрит, фибриноген, активирано парциално тромбопластиново време, нива на урея и креатинин, общ анализкръв с преброяване на броя на тромбоцитите, рентгенография на гръдния кош.

Когато се открият признаци на мозъчен кръвоизлив при КТ и се оцени неговият обем и локализация, въпросът за целесъобразността на хирургическата интервенция се обсъжда съвместно с неврохирурзите. При исхемични инсулти се препоръчва панартериография на главните артерии на главата или артериография от страната на мозъчната лезия (при съмнение за запушване на съда). Идентифицирането на оклузията на артериите, кръвоснабдяващи мозъка, изисква решение на проблема с тромболитичната терапия. Откриването на кръв в субарахноидалното пространство при компютърна томография често показва възможността за субарахноидален кръвоизлив. В тези случаи трябва да се обсъди възможността за ангиография, за да се определи местоположението, размера на аневризмата и да се вземе решение за операцията. В съмнителни случаи може да се направи лумбална пункция. Оптимално е всички тези мерки да се извършат незабавно в спешното отделение и рентгеновото отделение на клиниката.

Лечението на пациенти в острия период на инсулт (приблизително през първите три седмици) се състои от общи мерки за лечение и профилактика на различни видове соматични усложнения, обикновено развиващи се на фона на остър мозъчно-съдов инцидент (ACV), както и специфични методи за лечение на самия инсулт в зависимост от естеството му.

Общи мерки: поддържане на оптимално ниво на оксигенация, кръвно налягане, наблюдение и корекция на сърдечната дейност, постоянен мониторинг на основните параметри на хомеостазата, преглъщане (при наличие на дисфагия се поставя назогастрална сонда за предотвратяване на аспирационна бронхопневмония и осигуряване на пълноценно хранене на пациента), наблюдение на състоянието на пикочния мехур, червата, грижа за кожата. Необходимо е още от първите часове да се провежда пасивна гимнастика и масаж на ръцете и краката, като незаменимо и най-ефективно условие за профилактика на една от основните причини за смъртност при инсулти - белодробна емболия (БЕ), както и рани от залежаване и ранни слединсултни контрактури.

Ежедневните грижи за тежко болни трябва да включват: на всеки 2 часа обръщане от една страна на друга; на всеки 8 часа, избърсване на тялото на пациента с камфоров алкохол; клизми (поне през ден); въвеждането на течност на пациента в размер на 30-35 ml на kg телесно тегло на ден; на всеки 4-6 часа, тоалетната на орофаринкса и назофаринкса с помощта на изсмукване, последвано от измиване с топла инфузия от 5 процента. разтвор на лайка или негови заместители. Антибактериална терапия, ако е необходимо, със задължителен прием на адекватни дози противогъбични лекарства. С появата на признаци на DIC, въвеждането на нискомолекулен хепарин в дози от 7500 IU 2-3 пъти на ден подкожно. При прехвърляне на пациент на механична вентилация, изпълнете изцяло мерките, описани в ръководствата по реанимация и неврореаниматология.

Протичането на инсулт

Най-тежкият инсулт възниква при тежък мозъчен оток, остра обструктивна хидроцефалия, проникване на кръв във вентрикулите и субарахноидалното пространство, вторичен кръвоизлив в исхемична тъкан. В резултат на тези процеси се развива повишаване на вътречерепното налягане с дислокация на мозъка и компресия на жизненоважни структури на багажника или компресионна исхемия на кората на главния мозък, рязко намаляване на нивото на будност и задълбочаване на неврологичния дефицит с понякога прогностично неблагоприятен резултат, включително развитие на персистиращо вегетативно състояние и мозъчна смърт.

Церебралният оток се определя като излишно натрупване на течност в мозъчната тъкан, което води до увеличаване на обема на мозъка. Колкото по-тежък е мозъчният оток, толкова по-тежък е инсултът. Има три вида мозъчен оток цитотоксичен, вазогенен и интерстициален (хидростатичен). Цитотоксичният оток се причинява от нарушение на активния транспорт на натриеви йони през клетъчната мембрана, в резултат на което натрият свободно навлиза в клетката и задържа вода. Този тип оток е характерен за ранния (минутен) стадий на церебрална исхемия и е по-изразен в сивото вещество, отколкото в бялото. Вазогенният оток се причинява от повишаване на пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера, увеличаване на навлизането на протеинови макромолекули във вътреклетъчното пространство. Този тип оток е характерен за подострия (часове) стадий на церебрална катастрофа и може да се наблюдава както при сърдечни удари, така и при мозъчни кръвоизливи. Интерстициалният оток често се дължи на остра обструктивна хидроцефалия и обикновено се вижда на КТ като "перивентрикуларен блясък" (виж по-долу).

Мозъчният оток достига своя връх на 2-5-ия ден, а след това от 7-8-ия ден, ако пациентът оцелее през този период, бавно регресира. Като правило, колкото по-голям е размерът на фокуса, толкова по-изразен е отокът, въпреки че до известна степен това зависи от местоположението му.

Понастоящем хипервентилационните и осмотичните диуретици се използват най-широко за лечение на мозъчен оток. Хипервентилацията (понижаване на PaCO 2 до 26-27 mm Hg) е най-бързият и ефективен метод за намаляване на вътречерепното налягане, но ефектът му е краткотраен и продължава около 2-3 часа. Най-често използваният осмотичен диуретик е манитолът. Лекарството се препоръчва да се прилага интравенозно в начална доза от 0,5-1,5 g/kg телесно тегло за 20 минути, а след това в доза от половината от началната доза на всеки 4-5 часа със същата скорост, в зависимост от клиничната картина. ситуация и като се вземе предвид нивото на плазмения осмоларитет. Трябва да се има предвид, че превишаването на нивото на осмоларитет над 320 mosm / l, както и дългосрочната употреба на манитол е опасно, тъй като това води до електролитни промени, бъбречна патология и други нарушения, което е изключително неблагоприятно за пациента. Въвеждането на манитол в този режим може да продължи не повече от 3-4 дни. При липса на манитол може да се използва глицерин в същите дози перорално на всеки 4-6 часа.

Кортикостероидите, както и барбитуратите, не са показали ефективност при лечението на мозъчен оток при инсулт, въпреки че техните цитопротективни ефекти се обсъждат.

Остра обструктивна хидроцефалия (AOH). Основава се на изразена екстравентрикуларна компресия на церебралните пътища или тяхното блокиране от кръвни съсиреци (интравентрикуларна оклузия). Това състояние, което може да се диагностицира само чрез компютърна томография, се развива най-често през първите два дни със субтенториални и почти една трета от супратенториални кръвоизливи, както и с инфаркти на малкия мозък, надхвърлящи една трета от неговата хемисфера. При субтенториални лезии, компресия на IV вентрикула, рязко увеличение на III и страничните вентрикули се откриват томографски, със супратенториални лезии, компресия на III и хомолатерална страничен вентрикулили запълването им с кръвни съсиреци със значително увеличение на контралатералния страничен вентрикул. Увеличаването на OOH води до увеличаване на обема на мозъка, повишаване на вътречерепното налягане и задълбочаване на дислокацията на мозъчните структури, включително неговия ствол. Това от своя страна води до рязко нарушение на изтичането на течност и увеличаване на разликата в налягането между супра- и субтенториалното пространство, което допълнително засилва изместването и деформацията на багажника. Субстанцията на мозъка е импрегнирана с цереброспинална течност от разширените вентрикули. В същото време, вече споменатият радиологичен феномен "перивентрикуларна луминесценция" на КТ се открива зона с ниска плътност в бялото вещество на мозъка около разширената част на вентрикуларната система.

Оптималните методи за лечение на AOH са дренаж на страничните вентрикули, декомпресия на задната черепна ямка, отстраняване на хематом (при хеморагичен инсулт) или некротична церебеларна тъкан (при исхемичен инсулт). Всички те по своята същност са животоспасяващи операции. Използването само на деконгестантна терапия в тези ситуации няма желания ефект.

Пробивът на кръв във вентрикуларната система и субарахноидалното пространство винаги се е считал за лош прогностичен, често фатален признак на хеморагичен инсулт. Сега е доказано, че при повече от една трета от случаите на мозъчен кръвоизлив проникването на кръв във вентрикулите не води до смърт, дори ако това се случи в III и IV вентрикули. Кръвта навлиза във вентрикулите от определен "прагов" обем на хематома, характерен за една или друга локализация. Колкото по-близо до средната линия на полукълбата е кръвоизливът, толкова по-висок е рискът от навлизане на кръв във вентрикулите на мозъка и обратно. Комбинацията от пробив на кръв във вентрикуларната система и субарахноидалното пространство се наблюдава много често при пациенти с хеморагичен инсулт. Това обикновено се отбелязва при обем на хематома над 30-40 cm3. Все още няма доказани ефективни лечения за това усложнение.

Вторичен кръвоизлив в некротична тъкан, като правило, се наблюдава на 1-10-ия ден с обширни, големи и средни церебрални инфаркти. Подобно на предходните две усложнения, то се установява надеждно въз основа на данни от КТ. Идентифицирането на хеморагична трансформация е възможно само при многократни рентгенови изследвания. Често това е следствие от неконтролирано кръвно налягане и реперфузионна (предимно тромболитична) терапия, понякога проведена без да се вземат предвид противопоказанията за нея.

Специфични лечения за инсулт

Хеморагичен инсулт

Във всеки втори случай причината за интрацеребралния нетравматичен кръвоизлив е артериална хипертония, около 10-12 процента. представлява церебрална амилоидна ангиопатия, приблизително 10 процента. поради прием на антикоагуланти, 8 на сто. тумори, всички други причини представляват около 20 процента. Патогенетично интрацеребралните кръвоизливи могат да се развият или в резултат на разкъсване на съда, или чрез диапедеза, обикновено на фона на предишна артериална хипертония.

Понастоящем няма специфични лекарства за лечение на хеморагичен инсулт; използват се антихипоксанти и антиоксиданти. Основата на лечението са общи мерки за поддържане на хомеостазата и коригиране на големи усложнения (виж по-горе). Епсилон-аминокапронова киселина не е показана, тъй като нейният хемостатичен ефект не достига целта, докато рискът от БЕ се увеличава. Важен и често решаващ метод за лечение на хеморагичен инсулт е операцията - отстраняване на хематома чрез отворен или стереотаксичен метод, като се вземат предвид неговия обем, локализация и въздействие върху мозъчните структури.

Исхемичен инсулт

Лечението на исхемичния инсулт е много по-трудно от хеморагичния. На първо място, това се дължи на разнообразието (хетерогенността) на патогенетичните механизми, които са в основата му. Според механизма на развитие мозъчните инфаркти се разделят на атеротромботични, кардиоемболични, хемодинамични, лакунарни, хемореологични и др. Различните подвидове исхемични инсулти се различават помежду си по честота, причини, клинична картина на развитие, прогноза и, разбира се, лечение.

В основата на мозъчните инфаркти е развиващата се исхемия, свързана със сложни каскади на взаимодействие между кръвните компоненти, ендотела, невроните, глиите и извънклетъчните пространства на мозъка. Дълбочината на подобни взаимодействия генерира различна степен на травматизация на мозъчните структури и съответно степента на неврологичен дефицит, а продължителността им определя времевите граници за адекватна терапия, т.е. „прозорец на терапевтични възможности“. От това следва, че различните по механизми и точки на приложение лекарства имат и различни времеви граници на въздействие върху засегнатите области на мозъка.

В основата на специфичната терапия за исхемичен инсулт са две стратегически направления: реперфузия и невронална защита, насочени към защита на слабо или почти нефункциониращи, но все още жизнеспособни неврони, разположени около инфарктния фокус (зона на "исхемична полусянка").

Реперфузията е възможна чрез тромболиза, вазодилатация, повишено перфузионно налягане и подобрена реология на кръвта.

Тромболитична терапия

Основните церебрални тромболитици са урокиназата, стрептокиназата и техните производни, както и тъканният плазминогенен активатор (TPA). Всички те действат пряко или индиректно като активатори на плазминогена. Понастоящем ефективността на употребата на тромболитици, по-специално tPA, е надеждно доказана, но се препоръчва само след CT и ангиография, не по-късно от първите 3 часа (!) От началото на инсулта в доза от 0,9 mg /kg телесно тегло интравенозно, с малки огнища на КТ и кръвно налягане не по-високо от 190/100 mm Hg. Изкуство. липсата на анамнеза за инсулти, пептична язва и др. Тромболитичната терапия, като правило, не елиминира първоначалните причини, които са причинили запушване на кръвоносните съдове, тъй като остатъчната атеростеноза продължава, но възстановява кръвния поток. Хеморагичните усложнения при прилагането на различни тромболитици са според различни източници от 0,7 до 56%. (!), което зависи от времето на приложение и свойствата на лекарството, размера на инфаркта, спазването на целия комплекс от противопоказания за този вид лекарствена терапия.

Вазодилататори

Клиничната употреба на вазодилататори обикновено не е от полза, може би защото тези лекарства повишават вътречерепното налягане, понижават средното АН и имат шунтиращ ефект, като отклоняват кръвта от исхемичната област. Тяхната истинска роля в развитието на съпътстващото кръвоснабдяване на исхемичния фокус все още се проучва (това се отнася предимно за аминофилин, положителният ефект на който често се отбелязва в клиничната практика).

Повишава церебралното перфузионно налягане и подобрява реологията на кръвта

Един от най-известните методи, използвани за тази цел, е хемодилуцията. Основава се на два принципа на въздействие върху микроциркулацията на исхемичния мозък: намаляване на вискозитета на кръвта и оптимизиране на обема на кръвообращението. Препоръчително е да се извърши хиперволемична хемодилуция с декстрани с ниско молекулно тегло (реополиглюкин, реомакродекс и др.) Само ако нивото на хематокрит на пациента надвишава 40 единици. в обеми, които осигуряват намаляването му до 33-35 единици. В същото време при лица с тежка сърдечна и / или бъбречна патология трябва да се наблюдава състоянието на централната хемодинамика, за да се предотврати развитието на белодробен оток, както и нивото на креатинина, уреята и глюкозата в кръвта. Въвеждането на реополиглюкин за коригиране на хематокрита за повече от 7-8 дни от момента на инсулт, освен в специални случаи, не е оправдано.

Ако ефективността на метода на хемодилуция е доказана в около половината от проведените международни многоцентрови контролирани проучвания, тогава осъществимостта на други лекарства, използвани за тези цели, все още е обект на интензивни изследвания.

Антиагреганти

Аспиринът е доказано ефективно средство за лечение в острия период на мозъчен инфаркт. Може да се използва в два режима - по 150-300 mg или в малки дози от 1 mg / kg телесно тегло дневно. На практика няма риск от кръвоизлив. Въпреки това, доста често аспиринът не може да се използва при пациенти със съпътстващи медицински проблеми. стомашно-чревния тракт. В тези случаи се използват специалните му лекарствени форми (тромбо-ас и др.) Все още се проучва целесъобразността от използване на други антиагреганти в острия период, включително тиклопидин и дипиридамол (курантил), както и пентоксифилин (трентал). ).

Директно действащи антикоагуланти

Все още няма ясни доказателства за широкото приложение на антикоагуланти при остър инсулт, дори при пациенти с предсърдно мъждене. Антикоагулантната терапия няма пряка връзка с намаляването на смъртността и инвалидизацията при пациентите. В същото време има сериозни доказателства, че хепаринът (хепарин с ниско молекулно тегло) наистина предотвратява дълбока венозна тромбоза и следователно риска от БЕ (вижте по-горе).

Невропротекция

Това е второто стратегическо направление в лечението на исхемичните инсулти. Тежки метаболитни нарушения, бърза деполяризация на мембраната, неконтролирано освобождаване на възбуждащи аминокиселини и невротрансмитери, свободни радикали, развитие на ацидоза, бързо навлизане на калций в клетките, промени в генната експресия - това не е пълен списък на точките на приложение на невропротективни лекарства в церебралните исхемия.

В момента се изолира цял набор от лекарства с невропротективни свойства: постсинаптични глутаматни антагонисти; пресинаптични глутаматни инхибитори (лубелузол); блокери на калциевите канали (нимодипин, калцибиндин); антиоксиданти (емоксипин, L-токоферол); ноотропи (пирацетам, церебролизин) и др. Целесъобразността от приложението им е доказана в експериментални условия. Като цяло, високото обещание на невропротекция като метод на лечение е извън съмнение. Масовото му прилагане, разбира се, е въпрос на близко бъдеще.

Понастоящем с висока ефективност се използват хирургични методи за лечение на инфаркт на малкия мозък на фона на остра обструктивна хидроцефалия, както и дренаж на мозъчните вентрикули. Осъществимостта на други хирургични интервенции в острия период на исхемичен инсулт изисква допълнителни доказателства.

Предотвратяване на повтарящи се мозъчно-съдови инциденти

Поради голямото разнообразие от причини, лежащи в основата на инсултите, е необходимо още в първите дни на заболяването, наред с посочените методи на лечение, да се вземат мерки, насочени към предотвратяване на рецидиви на инсулт.

При кардиоемболични инсулти, дължащи се на предсърдно мъждене, се препоръчват индиректни антикоагуланти. Ако има противопоказания за употребата им, се препоръчва да се използва аспирин. Оптималното време за започване на антикоагулантна терапия след остър епизод все още не е определено. Смята се, че за да се намали рискът от мозъчен кръвоизлив, първоначалното лечение трябва да започне с аспирин и да продължи до отстраняване на основния дефицит, причинен от инсулт, или, ако е тежък инсулт, около две седмици след началото му. Индиректните антикоагуланти и аспирин рядко се използват заедно. Разбира се, изборът на правилна сърдечна терапия също е необходим.

При артерио-артериална емболия, оклузивна патология на главните артерии на главата, аспирин, тиклопидин, дипиридамол са ефективни. Най-оптимално е индивидуалното изследване на реакцията на кръвта на пациента към едно или друго предписано лекарство. Този метод се прилага успешно в нашата клиника от няколко години. Лечението и профилактиката на рецидивиращ мозъчен кръвоизлив се основава предимно на внимателно подбрана антихипертензивна терапия, а профилактиката на повторни исхемични инсулти се основава на ЕКГ и проследяване на артериалното налягане.

Определено място в превенцията на исхемичните инсулти заемат хирургичните методи, особено при тежка стеноза или оклузия на каротидните и вертебралните артерии, ембологенни, хетерогенни атеросклеротични плаки (ендартериоектомия, реваскуларизация, виж MG? 21 от 19.03.99 г.).

В заключение трябва още веднъж да се подчертае, че при инсултите няма и не може да има единно универсално средство или метод на лечение, което коренно да променя хода на заболяването. Прогнозата за живота и възстановяването се определя от комбинация от навременни и пълни общи и специфични мерки в първите дни на заболяването, включително, наред с другото, постоянна корекция на хомеостазата, определящ фактор, без нормализиране на който цялото последващо лечение става неефективно , както и активни неврохирургични манипулации с ранна физическа и психологическа рехабилитация . На първо място, това се отнася за инсулти с умерена и висока тежест. Ясното разбиране на патогенетичните механизми, лежащи в основата на инсултите, е именно ключът, с който е възможно да се избере разумен и ефективно лечениеоще в първите часове от началото на развитието на съдови лезии на мозъка, за да се осигури благоприятна прогноза.

Основна терапия на исхемичен инсулт при пациенти с артериална хипертония

Министерство на здравеопазването на Република Беларус, Републикански научно-практически център по неврология и неврохирургия

Международни популационни проучвания са установили, че 4,7 милиона души умират всяка година от остър мозъчно-съдов инцидент (ACV) в света. В страните от Източна Европа инсултът заема 2-3-то място в структурата на общата смъртност на населението. В същото време всеки втори пациент умира в рамките на една година след мозъчен инцидент. Според Г.К. Недзвед и др. пациентите с исхемичен инсулт представляват почти 70% от всички хоспитализирани в специализирано отделение за инсулт.

Според критериите на СЗО исхемичният инсулт се определя като „остро фокално неврологично разстройство с клинични прояви, персистиращи повече от 24 часа, вероятната причина за което е церебрална исхемия“. Мозъчният инфаркт се характеризира с бързо развитие (в рамките на минути, по-рядко няколко часа или дни) на неврологични нарушения, проявяващи се с церебрални (нарушения на съзнанието, повръщане, интензивно главоболие) и фокални нарушения (моторни, сензорни, говорни, зрителни, координационни). и други разстройства). Необходимо е не само да се установи исхемичният характер на инсулта и неговата локализация, но и да се установи неговият етиопатогенетичен вариант. За целта е необходимо да се прецени наличието на рискови фактори за мозъчно-съдов инцидент, като артериална хипертония (АХ), сърдечно-съдови заболявания, захарен диабет, възраст на пациента (над 50 години), тютюнопушене, както и предишен исхемичен инсулт или преходна исхемична атака. Трябва да се подчертае, че хипертонията е един от водещите, но коригирани рискови фактори за развитие на мозъчен инфаркт. Според Републиканския научен и практически център по неврология и неврохирургия на Министерството на здравеопазването на Република Беларус, артериалната хипертония се среща при 75-80% от пациентите, хоспитализирани за исхемичен инсулт.

За целите на ранното диагностициране на естеството и локализацията на исхемичното мозъчно увреждане се използват невроизобразителни методи за изследване. При анализа на резултатите от компютърно и магнитно резонансно изображение се вземат предвид темата, възрастта на пациента, размерът и броят на огнищата, принадлежащи към конкретен съдов басейн, наличието на хеморагична импрегнация и редица други признаци. . При извършване на магнитно-резонансна ангиография се взема предвид наличието на стеноза, оклузия, язва или специфична неатеросклеротична лезия на съответната голяма екстра- или интракраниална артерия. Информация за естеството на мозъчната хемодинамика се получава чрез ултразвуково изследване на брахиоцефалните артерии и транскраниална доплерография.

Различават се следните периоди на мозъчен инфаркт: остър (първите 24 часа от началото на инсулта), остър период (първите 3 дни), подостър период (3 дни - първите 3 седмици), период на стабилизиране на мозъчния кръвоток и вторичен. предотвратяване на инсулт (след 3 седмици) . В най-острия период на заболяването тежестта на острата церебрална исхемия е тясно свързана със степента на намаляване на мозъчния кръвоток, продължителността на предреперфузионния период и продължителността на исхемията. В рамките на 6-8 минути от началото на първите симптоми на инсулт настъпва исхемично увреждане на мозъка. В зоната на локално намаляване на церебралния кръвоток до 10 ml/100 g/min се образува „точкова” или „ядрена” зона на инфаркт. Около нея е зона на исхемична полусянка, където мозъчният кръвоток е около 20-40 ml/100 g/min. По време на "терапевтичния прозорец" (3-6 часа) в тази част на мозъка настъпват само функционални, а не структурни промени, енергийният метаболизъм се запазва, след което се образува инфарктно огнище. "Формирането" на исхемичния инсулт продължава 48 часа или повече, поради което интензивната терапия трябва да започне в първите 3 часа от заболяването.

Общо (базисно) лечение на исхемичен инсулт при артериална хипертония

Основната терапия трябва да бъде ранна, многостранна и сложна. Провежда се в интензивни отделения, при условията на динамично наблюдение на състоянието на пациента. Основната (или основна) терапия е насочена към поддържане на жизнените функции на тялото. Терапията се провежда индивидуално, като се вземат предвид лабораторните параметри, данните от клиничните и параклиничните методи на изследване.

Основното лечение на пациенти с инсулт включва следните дейности:

УДАР. Интензивна терапия на ВЪТРЕЧЕРЕПНА ХИПЕРТОНИЯ.

Общи разпоредби:

1. Никакво терапевтично действие не трябва да води до намаляване на SBP 320 mmol / l или SBP 310 mosmol / l

Затлъстяване 3 градуса

хипокалиемия

Феноменът на отката (в случай на повреда на BBB)

За предотвратяване на усложнения:

Използвайте ректалния път

Контрол на хематокрита

Въвеждане на разтвори, съдържащи калий

Глицерин (ниво 3)

Продължителност на ефекта 10 часа

Стандартната доза е 0,5 - 1 g/kg перорално или 4 х 250 ml 10% разтвор интравенозно за 30-60 минути (Righetti, 2002; Bereczki, 2001)

10% манитол - 0,5 g / kg - намалява налягането на CSF с 35-40%, 10% глицерин - 0,5 g / kg - намалява налягането на CSF с 35-45%

Хипертоничен физиологичен разтвор (ниво 3) 3%-20% (7,5%) 100 ml IV 5 пъти на ден

Поддържа еуволемичния хиперосмоларен статус на мозъка

Намалява луксацията при травма и при постоперативни пациенти, но ефектът се проявява и при инсулт

Равномерно дехидратира и двете полукълба на мозъка

Модулира възпалителния отговор към мозъчно увреждане

Фуроземид (ниво 3)

10-20 mg IV на всеки 6 часа за осмоларитет >320 mmol/L и хипернатриемия >150 mmol/L

Има синергия с манитол,

Забавя производството на цереброспинална течност

5) Оттичане на течност:

(.) В случай на потискане на съзнанието, не извършвайте

1. Не повече от 3-5 ml за контрол на ICP

2. При хеморагичен инсулт са възможни повторни пункции от 5-15 мл при стабилно състояние.

При КТ контрол се определя индивидуална опция за дренаж (външен, вътрешен)

6) Хипервентилация:

Спонтанната тахипнея до 30 в минута е компенсаторна реакция на оток и дислокация на мозъка, не изисква корекция до момента на прехвърляне в RAO

Показания:

На етапа на транспортиране.

Показано при очевидни признацидислокации:

патологична реакция към болка

при нарастваща мидриаза

o прогресивно потискане на съзнанието

При неефективност на дренажа на CSF, осмотерапия, но pCO2 не е по-ниско от 32 mm Hg. Изкуство. (докато TCD е желателно за предотвратяване на исхемия)

Хипервентилация (HPV) може да се използва при пациенти, чието състояние се влошава вторично поради повишено вътречерепно налягане, включително пациенти със синдром на дислокация (ниво 4).

HPV намалява ICP чрез намаляване на нивата на CO2, което причинява вазоконстрикция и съответно намаляване на обема на вътречерепната кръвна фракция.

Прекомерната вазоконстрикция може да доведе до исхемия в области с нарушена авторегулация на мозъчното кръвообращение, ако екстракцията на O2 не се увеличи компенсаторно.

Странични ефекти на HPV:

Намален гърчов праг

Алкемия и повишаване на афинитета на кислорода към хемоглобина

Нарушаване на авторегулацията на церебралния кръвен поток

Парадоксално повишаване на ICP

При намаляване на CO2 до 30 mm Hg, ICP намалява с 25-30% след 30 секунди с максимум на 8-10 минути. Ефектът продължава до един час. Преходът към нормокапния трябва да бъде бавен (средно 4-6 часа), за да се избегне рикошет ефект.

7) Неврохирургично лечение:

Ефектът от неврохирургичното лечение е обратно пропорционален на времето от началото на заболяването, така че е много важно да се информира специализирана клиника възможно най-скоро за пациент с ICH клиника, причинена от обемен процес на ЦНС.

В бъдеще, когато се организира неврохирургична служба в големите областни болници, това лечение ще се извършва там.

1. Радикалното лечение на ICP е възможно при ранна диагностика на остър процес (хематом, абсцес, тумор), който има масов ефект

2. Решението за палиативно неврохирургично лечение (декомпресия) се взема в случай на неефективност на пълния обем консервативна терапия

Обосновката на декомпресионната хирургия е възможността за разширяване на пространството за едематозна тъкан, което води до намаляване на вътречерепното налягане, увеличаване на церебралния кръвен поток, предотвратяване на компресията на колатералните съдове. В някои случаи декомпресионната хирургия при тежък хемисферичен инфаркт може да намали смъртността от 80% на 30% (Hacke and Schwab, 1995; Rieke, 1995; Mori, 2001), т.е. тази операция може да бъде животоспасяваща за редица пациенти (ниво 3). Ранната декомпресия (в рамките на първите 24 часа) може да намали още по-значително смъртността (Schwab, 1998). В момента се очакват резултатите от многоцентрови проучвания.

С развитието на церебеларен инфаркт с компресия на мозъчния ствол, налагането на вентрикулостомия при развитие на хидроцефалия и декомпресионна хирургия се считат за методи на избор, въпреки че научната обосновка за тези методи не е по-убедителна, отколкото за хемисферичния инфаркт (ниво 3 ). Известно е, че при пациенти с инфаркт на малкия мозък и развитие на кома, които са на консервативна терапия, смъртността е около 80%. Тази висока смъртност може да бъде намалена до по-малко от 30%, ако се извърши операция за декомпресия (Heros, 1992; Rieke et al 1993). Както при супратенториалните инфаркти, операцията трябва да се извърши преди да се развият признаци на дислокационен синдром. Прогнозата за оцелелите сред оперираните пациенти може да бъде благоприятна дори за пациенти в кома. Това трябва да се отбележи, но това са резултати от малки проучвания с очакван резултат (Rieke et al, 1993), данните от рандомизирани проучвания все още не са налични.

8) Кортикостероиди

(при съмнение за тумор с ход, подобен на инсулт):

Продължителност 3-4 дни, последвана от анулиране в рамките на 2-3 дни.

1. Когато се потвърди мозъчен тумор

2. Церебрален васкулит

3. Инфаркт или кръвоизлив в малкия мозък с масов ефект

Дексаметазон и други кортикостероиди не са полезни за лечение на мозъчен оток след инсулт (Qizibash et al, 2002) и травматично мозъчно увреждане (ниво 1). Независимо от това, без диференцирана диагноза на исхемия и травма, те не трябва да се изоставят. Тяхната ефективност е показана (степен 2) при оток, причинен от туморния процес. Смята се, че кортикостероидите увеличават площта на хеморагичното импрегниране. Освен това, за да се осигури достатъчно кръвно налягане в случаите, изискващи хипертония, е препоръчително използването им в адекватни дози (ниво 3)

Втора линия "Терапия на отчаянието"

Решението за "лечение на отчаянието" се взема от консилиум, състоящ се от: невролог, специалист по интензивно лечение, неврореаниматор (задочно), неврохирург (задочно) след оценка на неврологичния статус без седация въз основа на признаването на нетранспортируемост на пациента.

Целта на терапията е да се опита да компенсира острите прояви на ICH (хипертермия, хемодинамична нестабилност, абнормно дишане) и да доведе пациента до състояние на транспортируемост или работоспособност (според показанията)

1) Барбитурова кома:

Протокол за барбитуратна кома

1. Въвеждаща доза тиопентал - 3-5 mg / kg IV за 10 минути

2. Инфузия 5 mg/kg/час за 24 часа

3. Титриране на дозата според клиничния ефект или ЕЕГ контрол („ЕЕГ мълчание“)

4. След 24 часа - кумулация - намаляване на дозата до 2,5 mg/kg/час

5. След 48 часа - спрете инфузията

6. Ако патологичните мускулни явления се възобновят - пропофол ситуационно 5-10 mg / kg / min

7. Оценка на неврологичния статус 24 часа след спиране на инфузията (за предпочитане контрол на плазмените концентрации)

За предотвратяване на кардиотоксичния ефект на барбитуратите се препоръчва да се прилагат малки дози колоиди в комбинация с допамин (2-4 µg/kg/min).

Използването на краткодействащи барбитурати като тиопентал 250-500 mg, приложен като болус, може бързо и значително да намали вътречерепното налягане, но този ефект е краткотраен и може да се използва само при остро критично състояние.

Основният ефект на барбитуратите е намаляване на нуждата на мозъка от O2 (ниво 3), намаляване на вътреклетъчния калций и лизозомна стабилизация (ниво 4). Лечението с барбитурати изисква проследяване на вътречерепното налягане, електроенцефалограмата (ЕЕГ) и хемодинамичните параметри, тъй като може да настъпи значително понижение на кръвното налягане поради намаляване на симпатиковия тонус, периферна вазодилатация и миокардна депресия. Инхибирането на хемодинамиката се наблюдава при 50% от пациентите, въпреки адекватното поддържане на волемия и симпатикомиметична подкрепа.

При липса на положителен ефект при оценка на състоянието след прилагане на протокола е възможен неблагоприятен изход в 75%

2) Хипотермия:

Осигуряване на нормотермия

Хардуерно охлаждане до 34-360C

Усложнения:

Намален сърдечен дебит

Тромбоцитопения

Доказано е, че хипотермията действа невропротективно след сърдечен арест (Bernard et al 2002; The NASA group 2002). Умерената хипотермия (т.е. мозъчна температура между 32 и 33°C) намалява честотата на неблагоприятните резултати при пациенти с тежък инфаркт на MCA, но причинява много странични ефекти, които могат да се появят при тази терапия за повече от няколко дни (Schwab et al. , 1998; 2002) (Щайнер, 2001). Броят на изследваните пациенти все още е твърде малък, за да се правят окончателни заключения, но този метод е осъществим и ще бъде изследван в бъдещи рандомизирани проучвания.

3) Артериална хипертония:

2H - терапия: средното артериално налягане се повишава до 100 mm Hg. (допмин, вижте по-горе) на фона на хиперволемия (ниво 3).

Въвеждането на вазопресори, които причиняват хипертония, може да се предприеме при необходимост в тежки случаи, но с хемодинамичен контрол и наблюдение в специализирано отделение за инсулт (Kaste and Roine, 2002). Използването на симпатикомиметици за поддържане на артериална хипертония (виж по-горе) допринася за поддържането на мозъчното перфузионно налягане (концепцията на Rosner), като по този начин предотвратява прогресирането на ICH.

4) Неврохирургично лечение:

Абсолютна терапия на отчаянието. Резекция на 4-5 cm от темпоралния лоб на доминантното и 6-7 cm на недоминантното полукълбо

Практиката на декомпресивна трепанация при пациенти с тежък ICH, рефрактерен на консервативна терапия, независимо от етиопатогенезата на ICH, не е показал ясен ефект. Дори радикална операция, но извършена след като пациентът е получил дислокационен синдром, не подобрява прогнозата (ниво 4)

В И. Скворцова, Н.А. Шамалов, М.К. Бодихов

Научноизследователски институт по инсулт, Руски държавен медицински университет, Москва

Въведение
Поради значителната честота на развитие, високия процент на инвалидизация и смъртност, проблемът с мозъчния исхемичен инсулт остава с изключително медицинско и социално значение. Всяка година около 10 милиона души страдат от инсулт в света и повече от 450 000 в Русия, на второ място след сърдечно-съдовите заболявания. Инсултът е абсолютно водещата причина за инвалидност сред населението.
Лечението на исхемичния инсулт е най-ефективно в специализирано съдово отделение с координиран мултидисциплинарен подход към грижата за пациента. В структурата на болница, която разполага със специализирано отделение за лечение на пациенти с инсулт, е необходимо да има интензивно отделение (отделение) с възможност за извършване на денонощни компютърна томография, ЕКГ и рентгенография на гръден кош. , клинични и биохимични кръвни изследвания, ултразвукови изследвания на съдовете.
Най-ефективно е началото на лечението през първите 3-6 часа от появата на първите признаци на инсулт (периодът на "терапевтичния прозорец").

Основна терапия на инсулт
Базисната терапия (БТ) при инсулт е насочена към коригиране на жизнените функции и поддържане на хомеостазата и включва проследяване на основните физиологични параметри (АН, сърдечна честота, ЕКГ, дихателна честота, SaO2, телесна температура, гликемия) в първите, поне 48 часа от появата на инсулт извън зависимост от тежестта на състоянието на пациента, както и корекция и поддържане на хемодинамиката, дишането, водно-електролитния метаболизъм и глюкозния метаболизъм, корекция на мозъчен оток и повишено вътречерепно налягане (ICP), адекватна хранителна подкрепа, профилактика и контрол на усложненията.
Базисната терапия е основата, която осигурява ефективността и коректността на други високотехнологични и специфични мерки за лечение на инсулт.
Исхемичният инсулт се основава на локален мозъчно-съдов инцидент; следователно всички BT мерки трябва да са насочени към поддържане на адекватна мозъчна перфузия.

Артериално налягане
Традиционната (и абсолютно правилна) представа за артериалната хипертония като основен рисков фактор за мозъчно-съдови заболявания формира категорично мнение за изключителната опасност от повишено кръвно налягане при пациенти с инсулт. Въпреки това, в острия период на инсулт, артериалната хипертония от постоянен враг се превръща в един от основните фактори, допринасящи за бързото възстановяване на нарушените функции.
През първата седмица на инсулт, както и при влошаване на състоянието на пациента, свързано с увеличаване на церебралния оток или прогресиращ ход на атеротромботичен инсулт, рутинното понижаване на кръвното налягане е неприемливо. Оптималното кръвно налягане за пациенти с артериална хипертония е 170-190 / 80-90 mm Hg. Чл., И за пациенти без артериална хипертония в историята - 150-170 / 80-90 mm Hg. Изкуство. Изключение правят случаите на тромболитична терапия, комбинация от инсулт с други соматични заболявания, които изискват понижаване на кръвното налягане, което в тези ситуации не трябва да надвишава 185 и / или 105 mm Hg. Изкуство. .
Ако е необходимо да се повиши кръвното налягане, трябва да се има предвид, че стойността му е продукт на общото периферно съдово съпротивление, сърдечната честота и ударния обем на сърцето. Последният показател директно зависи от обема на вътресъдовата течност, следователно, за поддържане на кръвното налягане е необходимо адекватно (но не прекомерно!) Волемично натоварване, понякога в комбинация с инотропни лекарства (допамин в начална доза от 5 μg / kg / мин.). Използването на глюкокортикоидни хормони за тази цел не е оправдано, тъй като не води до значително контролирано повишаване на кръвното налягане и е съпроводено с риск от развитие на хипергликемия и язва.
При стабилизиране на неврологичния статус е възможно постепенно и внимателно намаляване на кръвното налягане до стойности, надвишаващи нормалните стойности на кръвното налягане за пациента с 15-20%. Ако е необходимо да се намали кръвното налягане, трябва да се избягва рязък спад в хемодинамиката, поради което сублингвалното приложение на нифедипин е неприемливо и трябва да се ограничи интравенозното болус приложение на антихипертензивни лекарства. Предпочитание трябва да се дава на продължителни форми на антихипертензивни лекарства.

Водно-електролитен обмен
Необходимо е да се стремим да поддържаме нормоволемия с балансиран електролитен състав на кръвната плазма. При наличие на мозъчен оток е възможно поддържането на отрицателен воден баланс, но само ако това не води до понижаване на кръвното налягане.
При оценката на водно-електролитния баланс трябва да се има предвид, че тялото постоянно губи течности и електролити и следователно водно-електролитният баланс трябва не само да се следи, но и постоянно да се попълва. Въвеждането на течност трябва да бъде най-физиологично и при адекватно състояние на пациента може да бъде само през устата (това се отнася преди всичко за пациенти, които са в ясен ум, без афазични разстройства и нарушения на гълтането, способни да контролират водния им баланс). Провеждането на интравенозни инфузии при такива пациенти е продиктувано единствено от особеностите на приложението на определени лекарства.
Основният инфузионен разтвор при лечението на пациенти с инсулт е 0,9% разтвор на натриев хлорид. Хипоосмолалните разтвори (0,45% разтвор на натриев хлорид, 5% разтвор на глюкоза) са противопоказани поради риск от повишен мозъчен оток. Рутинното използване на разтвори, съдържащи глюкоза, също е непрактично поради риска от развитие на хипергликемия.

Метаболизъм на глюкозата
Развитието както на хипогликемични, така и на хипергликемични състояния при пациенти с инсулт е изключително неблагоприятно. Въпреки това, ако корекцията на хипогликемията, като правило, винаги е навременна (поради драматична промяна в състоянието на пациента), тогава отношението към хипергликемията като спешен случай при пациенти с инсулт, за съжаление, все още не се е развило.
Абсолютна индикация за назначаването на инсулин с кратко действие е нивото на кръвната захар от 10 mmol / l и повече. Въпреки това, нивото на кръвната захар от 6,1 mmol / l и повече вече е неблагоприятен прогностичен фактор, независимо от наличието или отсъствието на диабет в историята.
Пациентите със захарен диабет трябва да преминат към подкожни инжекции с краткодействащи инсулини. При адекватен гликемичен контрол, изключение могат да бъдат пациенти с ясно съзнание, без афазични разстройства и нарушения на гълтането, които могат да продължат да приемат хипогликемични лекарства и/или инсулин според обичайните си модели.

Дъх
През първите 48 часа всички пациенти с инсулт се нуждаят от непрекъснато или периодично транскутанно определяне на SaO2. Индикациите за по-нататъшно измерване на този и други показатели за кислородния статус се определят индивидуално и зависят от наличието на церебрални симптоми, проходимост на дихателните пътища, нарушен газообмен в белите дробове и състоянието на газотранспортната функция на кръвта.
Рутинната употреба на нормо- или хипербарна кислородна терапия при пациенти с инсулт не е показана. Въпреки това, когато SaO2 е под 92%, е необходима кислородна терапия (началната скорост на подаване на кислород е 2-4 l/min). Успоредно с това е необходимо да се вземе артериална кръв за определяне на газовия състав и киселинно-алкалния баланс, както и за търсене на причините за десатурация. При постепенно намаляване на SaO2 е по-целесъобразно да не чакате максимално допустимите стойности, а незабавно да започнете да търсите причините за нарастващата десатурация.
При пациенти с намалено ниво на будност най-честата причина за развитието на хипоксични състояния е запушването на горните дихателни пътища с корена на езика, следователно, успоредно с подаването на кислород, е необходимо да се извърши троен прием на дихателните пътища (накланяне на главата, преместване на долната челюст напред, отваряне на устата) или неговите елементи. Добра алтернатива на тази техника е въвеждането на назофарингеален или орофарингеален дихателен път.
При всички пациенти с намалено ниво на съзнание (не по-високо от 8 точки по скалата на Глазгоу кома) е показана трахеална интубация, освен това е показана интубация за аспирация или нейния висок риск, както в случай на неконтролируемо повръщане, така и в случай на тежки булбарни или псевдобулбарни синдроми. Решението за необходимостта от механична вентилация трябва да се вземе въз основа на основните общи правила за реанимация. Прогнозата за интубирани пациенти с инсулт не винаги е лоша.

Телесна температура
Намаляването на телесната температура е показано с развитието на хипертермия над 37,5 ° C. Особено необходимо е да се контролира и коригира телесната температура при пациенти с нарушено съзнание, тъй като хипертермията увеличава размера на инфаркта и влияе негативно на клиничния резултат.
Възможно е да се използват НСПВС (парацетамол), както и физични методипонижаване на температурата (лед върху главните съдове и областта на черния дроб, увиване в студен чаршаф, обтриване с алкохол, използване на специални инсталации и др.). Най-обещаващият метод за хипотермия е разработеният в момента метод на ендоваскуларна хипотермия.
Въпреки значително влияниехипертермия върху хода и резултата от инсулт, профилактично приложение на антибактериални, противогъбични и антивирусни лекарствае невалиден. Неразумната употреба на антибиотици води до потискане на растежа на чувствителните към тях микроорганизми и съответно до размножаване на резистентни. Появата на инфекциозно увреждане на даден орган при тези условия води до естествената неефективност на профилактично прилаганите антибактериални лекарства и по този начин диктува избора на други, обикновено по-скъпи антибиотици.
От голямо значение за преодоляване на антибиотичната резистентност е не само адекватен избор на лекарства за начална емпирична терапия, но и честотата на тяхното приложение. По този начин ефективността на β-лактамните антибиотици зависи преди всичко от тяхната постоянна концентрация в кръвта и следователно е необходимо по-често прилагане на тези лекарства. Ефективността на аминогликозидите и флуорохинолоните, напротив, зависи от тяхната максимална пикова концентрация и следователно тези антибиотици изискват по-рядко приложение и повишаването на тяхната ефективност е свързано със създаването на по-високи максимални плазмени концентрации.

Церебрален оток и повишен ICP
Всички пациенти с намалено ниво на будност, наличие на клинични (симптом на Мондонези, зигоматичен знак на Бехтерев) или невроизобразяващи признаци на мозъчен оток и / или повишено ICP трябва да бъдат в леглото с повдигнат край на главата до 30 ° (без врата флексия!). При тази категория пациенти епилептичните припадъци, кашлицата, двигателната възбуда и болката трябва да бъдат изключени или сведени до минимум. Въвеждането на хипоосмолни разтвори е противопоказано!
Когато се появят и / или засилят признаци на нарушено съзнание поради развитието на първична или вторична лезия на мозъчния ствол, е показано въвеждането на осмотични лекарства (за други причини за нарушено съзнание е необходимо преди всичко да се търсят и премахване на остри соматични заболявания и синдроми). Въведете манитол в доза от 0,5-1,0 g / kg на всеки 3-6 часа или глицерол 10% 250 ml на всеки 6 часа в / в бързо. При предписването на тези лекарства е необходимо да се контролира осмоларността на кръвната плазма. Въвеждането на осмотични диуретици при осмоларитет над 320 mosm/kg дава непредвидим ефект.
Като деконгестант е възможно да се използва 3% разтвор на натриев хлорид, 100 ml 5 пъти на ден. Разтворът на албумин може да се използва за повишаване на онкотичното налягане (предпочитание трябва да се даде на 20% разтвор).
Въвеждането на деконгестанти не трябва да бъде профилактично или планирано. Назначаването им винаги предполага влошаване на състоянието на пациента и изисква внимателно клинично, мониторно и лабораторно проследяване на състоянието на пациента.
Успоредно с назначаването на антиедематозни лекарства е необходимо да се отмени или намали дозата на антихипертензивните лекарства (особено за лекарства, прилагани интравенозно). В този случай в по-голяма степен трябва да се съсредоточите върху показателите за средно кръвно налягане. Оптимално в такава ситуация е директното (интраартериално) измерване на кръвното налягане в он-лайн режим.

Хранителна подкрепа
Ранното и адекватно хранене на пациентите, както и попълването на загубата на вода и електролити е задължителна и ежедневна задача на основната терапия, независимо от местоположението на пациента (реанимация, интензивно отделение или неврологично отделение). Развитието на някои нарушения на гълтането, както и нарушено съзнание, изискват незабавно ентерално хранене чрез сонда. Изчисляването на необходимите дози хранителни вещества трябва да се извършва, като се вземат предвид физиологичните загуби и метаболитните нужди на тялото, особено след като развитието на исхемия е придружено от синдром на хиперкатаболизъм-хиперметаболизъм. Недостатъчността на приложените ентерално балансирани смеси изисква допълнително парентерално хранене.
Във всички случаи на инсулт такава проста и рутинна мярка като адекватното хранене на пациентите може да избегне много усложнения и в крайна сметка да повлияе на изхода от заболяването.

Усложнения и тяхната профилактика
Най-честите усложнения на инсулта са пневмония, уроинфекции, дълбока венозна тромбоза на крака (ДВТ) и белодробна емболия (БЕ). Най-ефективните мерки за предотвратяване на тези усложнения обаче са доста прости.
Вече е доказано, че по-голямата част от пневмониите при инсулт възникват в резултат на определени нарушения на преглъщането и микроаспирациите. Следователно тестването и ранно откриваненарушенията на гълтането са основен приоритет. Пациентите с нарушено преглъщане не могат да приемат течности през устата - за да се улесни преглъщането, е необходимо въвеждането на сгъстители.
Всяко въвеждане на храна или лекарства (независимо от начина на приложение: перорално или чрез сонда) трябва да се извършва в полуседнало положение на пациента, а след хранене пациентът трябва да бъде в това положение за 30 минути. Санирането на устната кухина трябва да се извършва след всяко хранене.
Катетеризацията на пикочния мехур трябва да се извършва стриктно според показанията, като се спазват правилата на асептиката, тъй като повечето нозокомиални инфекции на пикочните пътища са свързани с използването на постоянни катетри. Събирането на урина трябва да се извършва в стерилен писоар. В случай на нарушение на преминаването на урината през катетъра, измиването му е неприемливо, тъй като допринася за развитието на възходяща инфекция. В този случай катетърът трябва да се смени.
За предотвратяване на ДВТ всички пациенти са показани да носят компресионни чорапи до пълното възстановяване на нарушените двигателни функции. За профилактика на ДВТ и БЕ се използват и директни антикоагуланти, предпочитание трябва да се даде на хепарините с ниско молекулно тегло поради тяхната по-добра бионаличност, по-малка честота на приложение, предвидимост на ефектите и липсата на необходимост от строг лабораторен контрол при огромно мнозинство от пациентите.

Специфична терапия при исхемичен инсулт
Специфичното лечение на исхемичния инсулт се състои от реперфузия (тромболитична, антитромбоцитна, антикоагулантна) и невропротективна терапия.

Реперфузионна терапия
Понастоящем фибринолитичните лекарства от първо поколение (стрептокиназа, стрептодеказа, фибринолизин) не се използват за лечение на исхемичен инсулт, тъй като всички проучвания, използващи тези лекарства, показват висока честота на хеморагични усложнения, което води до значително по-високи нива на смъртност в сравнение с пациентите, получавали плацебо.
За системна тромболитична терапия при исхемичен инсулт понастоящем се използва rt-PA (алтеплаза), чиято употреба е показана през първите три часа от началото на инсулта при пациенти на възраст от 18 до 80 години.
Противопоказания за системна тромболиза с алтеплаза са късното започване на лечението (повече от три часа от началото на първите симптоми на инсулт); признаци на вътречерепен кръвоизлив и размерът на хиподензния фокус е повече от 1/3 от басейна на средната церебрална артерия при компютърна томография; малък неврологичен дефицит или значително клинично подобрение преди началото на тромболизата, както и тежък инсулт; нивото на систолното кръвно налягане е по-високо от 185 mm Hg. Изкуство. и/или диастолно над 105 mm Hg. Изкуство.
При системна тромболиза алтеплазата се прилага в доза от 0,9 mg/kg телесно тегло (максимална доза 90 mg), 10% от общата доза на пациента се прилага като болус интравенозно чрез болус за една минута, останалата доза се прилага интравенозно чрез капете в продължение на един час.
Интраартериалната тромболитична терапия, проведена под контрола на рентгенова ангиография, може да намали дозата на тромболитиците и по този начин да намали броя на хеморагичните усложнения. Друго безспорно предимство на интраартериалната тромболиза е възможността за нейното прилагане в рамките на 6-часов „терапевтичен прозорец“.
Една от обещаващите области на реканализация е хирургичното отстраняване на тромб: ендоваскуларна екстракция или ексцизия. Резултатите от завършеното проучване на Merci, оценяващо ефективността на ендоваскуларната екстракция на тромб с помощта на екстрактора на тромб Merci Retrieval System, показват, че бърза реканализация на запушения съд се наблюдава в 48% от случаите, а честотата на хеморагичната трансформация не надвишава 7,8%.
Ако тромболизата не е възможна, след извършване на невроизобразително изследване, пациентите с исхемичен инсулт трябва да предпишат аспирин в дневна доза от 100-300 mg възможно най-скоро. Ранното приложение на аспирин намалява честотата на повторните инсулти с 30% и 14-дневната смъртност с 11%.
Положителният ефект от употребата на директни антикоагуланти при пациенти с инсулт все още не е доказан. В тази връзка хепаринът не може да се използва като стандартно лечение за пациенти с всички патогенетични видове инсулт. Въпреки това са идентифицирани ситуации, при които назначаването на хепарин е оправдано: прогресиращ ход на атеротромботичен инсулт или повтарящи се преходни исхемични атаки; кардиоемболичен инсулт; симптоматична дисекция на екстракраниални артерии; тромбоза на венозни синуси; дефицит на протеини С и S.
Когато се използва хепарин, е необходимо да се отменят приеманите антиагреганти, да се контролира APTT (строго е необходимо при включване / въвеждане на хепарин) и по-строг контрол на хемодинамиката.
Като се имат предвид зависимите от антитромбин-(AT)-III ефекти на нефракционирания хепарин, при предписването му е необходимо да се определи активността на AT-III и въвеждането на прясно замразена плазма или други донори на AT-III, ако е необходимо.
Използването на изоволемична или хиперволемична хемодилуция също не е потвърдено в рандомизирани проучвания. Трябва да се има предвид, че стойността на хематокрита трябва да бъде в рамките на общоприетите нормални стойности, тъй като излишъкът от последните нарушава реологията на кръвта и допринася за тромбоза.

Невропротективна терапия
Тази посока на терапия може да бъде един от най-високите приоритети, тъй като ранното използване на невропротектори е възможно още в предболничния етап, докато не се изясни естеството на мозъчно-съдовия инцидент. Използването на невропротектори може да увеличи дела на преходните исхемични атаки и "малките" инсулти сред острите исхемични мозъчно-съдови инциденти; значително намаляване на размера на мозъчния инфаркт; удължаване на периода на "терапевтичния прозорец", разширяване на възможностите за тромболитична терапия; предпазват от реперфузионно увреждане.
Важна област на невропротективната терапия е използването на лекарства с невротрофични и невромодулиращи свойства. Едно от най-известните лекарства от невротрофичната серия е Церебролизин, който е протеинов хидролизат на екстракт от мозъка на прасетата, чийто активен ефект се дължи на фракцията на пептиди с ниско молекулно тегло. Защитните ефекти на Cerebrolysin върху мозъчната тъкан включват неговия оптимизиращ ефект върху енергийния метаболизъм на мозъка и калциевата хомеостаза, стимулиране на вътреклетъчния протеинов синтез, забавяне на процесите на глутамат-калциевата каскада и липидната пероксидация. Въпреки това, лекарството има изразени невротрофични ефекти. Употребата на Cerebrolysin при остра церебрална исхемия насърчава по-доброто оцеляване на невроните в областта на исхемичната пенумбра и инхибирането на забавената невронна смърт.
В рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на Cerebrolysin при исхемичен инсулт, което включва 146 пациенти (78 са получили 50 ml Cerebrolysin и 68 - плацебо), е установено, че при използване на високи (50 ml) дози от лекарството , значително по-пълна регресия на двигателните нарушения до 21-ия ден и три месеца след началото на заболяването, както и подобрено възстановяване на когнитивните функции, което доведе до значително по-пълна степен на функционално възстановяване.
Ефективността на високи дози (50 ml на ден) Cerebrolysin при пациенти с исхемичен инсулт в острия и ранния възстановителен период на заболяването е изследвана в проучване на S. Coppi и G. Barolin с началото на лечението не по-късно от три седмици от началото на инсулта. Авторите установяват, че Cerebrolysin значително подобрява възстановяването на двигателните и речеви функции в лезията в доминантното полукълбо и допринася за възстановяването на ежедневните и социални умения. При пациенти с десен мозък, лекувани с Cerebrolysin, е отбелязано подобрение на когнитивните способности.
В рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, способността на лекарството в доза от 50 ml на ден да повлияе на морфометричната динамика на мозъчната лезия при пациенти с исхемичен инсулт е показана под формата на намаляване на увеличаване на размера на засегнатата област според ядрено-магнитен резонанс.
На фона на провежданата основна и специфична терапия е необходимо да се вземат мерки за вторична профилактика на повторни мозъчно-съдови инциденти, като се вземат предвид индивидуалните рискови фактори, както и мултидисциплинарна рехабилитация с начало през първите 12-48 часа.
По този начин въвеждането на съвременни интегрирани подходи за лечение на исхемичен инсулт (комбинация от реперфузия и невропротекция, както и ранна рехабилитация на фона на проверена базисна терапия) позволява да се постигне значителен успех при лечението на пациенти с исхемичен инсулт. .

Литература
1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Инсулт // Вестник по неврология и психиатрия. С.С. Корсаков. Приложение. 2003. № 8. С. 4-9.
2. Препоръки на Европейската инициатива за лечение на инсулт. Актуализация 2003 // Cerebrovasc Dis 2003; 16: 311-337.
3. Hajat C., Hajat S., Sharma P. Ефекти от постинсултна пирексия върху изхода от инсулт: мета-анализ на проучвания при пациенти. // Удар 2000; 31:410-4.
4. Белобородов В.Б. // Инфекции и антимикробна терапия. 2005. Т. 7. № 2. С. 60-66.
5. Попова Т.С. et al. Хранителна подкрепа за критично болни пациенти. М.: Издателство "М-Вести", 2002. С. 12-46.
6. NINDS rt-PA Stroke Group: Тъканен плазминогенен активатор за остър исхемичен инсулт // N Engl J Med. 1995 г.; 333: 1581-1587.
7. Smith W., Sung G., et al. Безопасност и ефикасност на механичната емболектомия при остър исхемичен инсулт. Резултати от проучването MERCI // Инсулт. 2005 г.; 36: 1432-1440.
8. ZhengMing Chen, Peter Sandercock и др. Показания за ранна употреба на аспирин при остър исхемичен инсулт. Комбиниран анализ на 40 000 рандомизирани пациенти от китайското проучване за остър инсулт и международното изпитване за инсулт // Инсулт. 2000 г.; 31:1240-1249.
9. Sandercock P., Gubitz G., Counsell C. Антикоагуланти за остър исхемичен инсулт // Инсулт. 2004 г.; 35:2916.
10. Ladurner G., Kalvach P., Moessler H. Cerebrolysin Study Group. Невропротективно лечение с церебролизин при пациенти с остър инсулт: рандомизирано контролирано проучване // J Neural Transm. 2005 март; 112 (3): 415-28. Epub 2004, 7 декември.
11. Копи С., Баролин Г.С. Използването на Cerebrolysin при лечението на исхемичен инсулт // Journal of Neurology and Psychiatry. С.С. Корсаков. 1998. № 10. С. 30-34.
12. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Губски Л.В., Шамалов Н.А., Тихонова И.В., Смичков А.С. Рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване за безопасността и ефикасността на Cerebrolysin при лечението на остър исхемичен инсулт. Приложение към списанието по неврология и психиатрия. С.С. Корсаков. 2004. № 11.