Детски храносмилателни органи. Анатомични и физиологични особености на храносмилателната система при дете

В ембрионалния период основното нещо е хистиотрофното хранене на ембриона (тайната на лигавицата на матката, материалът на жълтъчната торбичка).

От 2-3-ия месец на вътрематочното развитие започва хемотрофно хранене поради трансплацентарния транспорт на хранителни вещества. От 16-20-та седмица те започват да функционират, което е началото на амниотрофното хранене.

В зависимост от формирането на отделните ензимни хранителни системи, плодът започва да получава ентерално протеини, глюкоза, вода, минерални соли и др. Скоростта на диференциация и съзряване на храносмилателните органи се увеличава бързо, но относителната незрялост на тази система все още остава до часа на раждане. Лактотрофното хранене е най-важният етап от адаптацията на новородено дете; позволява да се разреши противоречието между много големите нужди на бързо растящия организъм и ниската степен на функционално развитие на апарата за дистанционно храносмилане.

Всички части на храносмилателната система при новородените са адаптирани към естественото хранене с майчиното мляко.Устната кухина на дете през първата година от живота е сравнително малка, небцето е сплескано. Мастните тела на бузите са добре изразени, ролкови удебеления по венците, напречни гънки по лигавицата на устните, които също са от голямо значение за акта на сукане. Лигавицата на устната кухина е суха, богата на кръвоносни съдове и много ранима. Секрецията на слюнка се осигурява от субмандибуларните, сублингвалните, паротидните и множество малки жлези. През първите 3 месеца от живота секрецията на слюнка е незначителна, но под нейно влияние храносмилането на въглехидратите и коагулацията на млечния казеин вече започват в устната кухина. Хранопроводът има форма на фуния, дължината му е равна на половината от дължината (10 см); при юноши достига 25 см. при новородено дете е кръгло, капацитетът му е 30-35 ml, на възраст 7-11 години стомахът е подобен по форма на стомаха на възрастен, капацитетът му нараства до 1020 ml . Двигателната функция на стомаха се състои от перисталтични движенияи периодичен змикан и отваряне на вратаря. Киселинността и ензимната активност на стомашните жлези са ниски, но 1/3 от мазнините (емулгирани от млечна липаза) се хидролизират в стомаха под действието на стомашната липаза. В стомаха протеинът се хидролизира частично главно поради такива протеолитични ензими като химозин (ренин, лабензим, сирище), гастриксин; абсорбира се малко количество сол, вода, глюкоза. Хистологичната диференциация на стомаха продължава до края на 2-рата година от живота.

Панкреасът е основната жлеза на храносмилателния тракт, секрецията му се увеличава особено бързо след въвеждането на допълващи храни (допълващи храни) и достига нивото на възрастен на възраст 5 години. Основни панкреатични ензими:трипсин, химотрипсин, диастаза, амилаза, липаза, фосфолипаза, ендокринен инсулин.

Черният дроб на новороденото е относително големи размери , съставлява 4-4,4% от телесното тегло, добре е васкуларизиран, с недостатъчно развита съединителна тъкан и слабо ограничени лобули, функционално незрял. Функцията на храносмилането на гликогена е добре проявена и недостатъчно - детоксикация. Черният дроб участва в процесите на храносмилане, хемопоеза, кръвообращение и метаболизъм. Жлъчката през първите месеци от живота на детето се образува в малко количество, съдържа някои жлъчни киселини (което понякога води до стеаторея при новородени), много вода, муцин, пигменти; новородените също имат много урея. Освен това съдържа повече таурохолева киселина, отколкото гликохолева киселина, което подобрява бактерицидните му свойства, стимулира панкреатичната секреция и засилва перисталтиката на дебелото черво.

Червата на бебето са относително по-дълги,от възрастен, те са 6 пъти по-дълги от тялото му. Чревната лигавица е деликатна, богата на власинки, кръвоносни съдове и клетъчни елементи. Лимфните възли са добре развити. Цекумът и апендиксът са подвижни, низходящото дебело черво е по-дълго от възходящото. Ректумът е относително дълъг и има слабо фиксирана лигавица и субмукоза. Червата на детето изпълняват храносмилателни, двигателни и смукателни функции. Чревният сок е по-малко активен в сравнение със сока на възрастен, той трябва да бъде леко кисел или неутрален, след това алкален. Съдържа ензимите ентерокиназа, алкална фосфатаза, амилаза, лактаза, малтаза, инвертаза и впоследствие липаза. хидролизни продукти,образувани в резултат на кухино (дистанционно) и мембранно (париетално) храносмилане, се абсорбират от всички части на тънките черва, за разлика от възрастните. Голямо значение в детствоима вътреклетъчно храносмилане с лесен преход на млечен лактоглобулин непроменен в кръвта. Водата се абсорбира в дебелото черво, образуват се изпражнения и се отделя слуз. Характеристика на червата при децата е сравнително слаб, но дълъг мезентериум, който създава благоприятни условияза развитието на инвагинация.

Пропедевтика на детските болести:Учебник за педиатричните факултети на медицинските университети / Comp.: S.J. Боконбаева, Т.Д. Честит, H.M. Сушанло, Н.М. Алдашева, Г.П. Афанасенко. - Бишкек.: Киргизко-руски славянски университет (KRSU), 2008. - 259 с.

Глава 10. Анатомо-физиологични особености на храносмилателната система при деца. Методология на изследването. Семиотика и синдроми на лезии

Периодът на вътрематочно образуване на храносмилателните органи

Полагането на храносмилателните органи става на много ранен етап от ембрионалното развитие: от 7-ия ден до 3-ия месец от вътрематочния живот на плода. Към 7-8-ия ден организацията на първичното черво започва от ендодермата, а на 12-ия ден първичното черво се разделя на 2 части: интраембрионален (бъдещ храносмилателен тракт) и екстраембрионален (жълтъчен сак). Първоначално първичното черво има орофарингеални и клоакални мембрани. На 3-та седмица от вътрематочното развитие орофарингеалната мембрана се стопява, на 3-ия месец - клоакалната мембрана. В процеса на развитие чревната тръба преминава през етапа на плътен "корд", когато пролифериращият епител напълно затваря чревния лумен. След това настъпва процес на вакуолизация, завършващ с възстановяване на лумена на чревната тръба. При частично или пълно нарушение на вакуолизацията, чревният лумен остава (почти или напълно) затворен, което води или до стеноза, или до атрезия и обструкция. До края на 1 месец вътреутробно развитие, очертават се 3 части на първичното черво: предно, средно и задно; има затваряне на първичното черво под формата на тръба. От 1-ва седмица започва образуването на различни отдели на храносмилателния тракт: фаринкса, хранопровода, стомаха и част от дванадесетопръстника с рудиментите на панкреаса и черния дроб се развиват от предното черво; част от дванадесетопръстника, йеюнума и илеума се образуват от средното черво, всички отдели на дебелото черво се развиват от задното черво.

В антенатален период предстомашието се развива най-интензивно и дава много завои. През третия месец от развитието на плода тънките черва (отдясно наляво, зад горната мезентериална артерия) и дебелото черво (отляво надясно на същата артерия) се движат, което се нарича чревна ротация.

Разграничете три периода на чревна ротация:

1) завъртете с 90 °, дебелото черво е отляво, тънкото черво е отдясно;
2) завъртане на 270º, дебелото и тънкото черво имат общ мезентериум;
3) фиксиране на червата завършва, тънките черва придобиват отделен мезентериум.

Ако процесът на вътрематочно въртене на червата спре на първия етап, тогава може да се появи волвулус на средното черво. Времето на възникване на волвулус е различно: от пренаталния период до дълбока старост. При нарушаване на втория период на въртене могат да се появят: неуспешно завъртане на червата, запушване на дванадесетопръстника и други аномалии. Ако третият етап на ротация е нарушен, фиксацията на червата се променя, което води до образуване на дефекти в мезентериума, както и различни джобове и торбички, предразполагащи към нарушаване на чревните бримки и вътрешни хернии.

В същото време се образуват съдове, водещи до жълтъчната торбичка и чревния тракт. Артериите се разклоняват от аортата. Вените отиват директно към венозния синус.

Седмица 10започва полагането на стомашните жлези, но тяхната диференциация както морфологично, така и функционално до раждането на дете не е завършена.

Между 10-ти и 22-риседмици на вътрематочно развитие, възниква образуването на чревни въси - повечето от ензимите на мембранното храносмилане се появяват, но активирането на някои от тях, като лактазата, настъпва едва до 38-40 седмица от бременността.

От 16-20 седмицаначалото на функционирането на системата като храносмилателен орган: рефлексът за преглъщане вече е изразен, стомашният сок съдържа пепсиноген, чревният - трипсиноген.

Плодът поглъща и смила голямо количество амниотична течност, която е подобна по състав на извънклетъчната течност и служи като допълнителен източник на хранене за плода (амниотично хранене).

Морфологични и физиологични особеностихраносмилателни органи при децаособено изразено в ранна детска възраст. В този възрастов период храносмилателният апарат е пригоден предимно за асимилация кърма, чието храносмилане изисква най-малко количество ензими (лактотрофно хранене). Бебето се ражда с добре изразен сукателен и гълтателен рефлекс. Актът на сукане се осигурява от анатомичните особености на устната кухина на новороденото и кърмачето. При сучене устните на бебето плътно обхващат зърното на майчината гърда с ареолата. Челюстите го стискат и комуникацията между устната кухина и външния въздух спира. В устата на детето се създава кухина с отрицателно налягане, което се улеснява от спускането на долната челюст (физиологична ретрогнатия) заедно с езика надолу и назад. Кърмата навлиза в разреденото пространство на устната кухина.

Устна кухинадетето е сравнително малко, напълнено с език. Езикът е къс, широк и дебел. Когато устата е затворена, тя влиза в контакт с бузите и твърдото небце. Устните и бузите са сравнително дебели, с достатъчно развита мускулатура и плътни мастни бучки на Биш. По венците има ръбести удебеления, които също играят роля при сученето.

Лигавицата на устната кухина е нежна, богато кръвоносна и сравнително суха. Сухотата се причинява от недостатъчно развитие на слюнчените жлези и дефицит на слюнка при деца до 3-4 месечна възраст. Устната лигавица е лесно ранима, което трябва да се има предвид при извършване на тоалетна на устната кухина. Развитието на слюнчените жлези завършва до 3-4 месеца и от този момент нататък започва повишена секреция на слюнка (физиологично слюноотделяне). Слюнката е резултат от секрецията на три чифта слюнчени жлези (паротидни, субмандибуларни и сублингвални) и малките жлези на устната кухина. Реакцията на слюнката при новородени е неутрална или леко кисела. От първите дни на живота съдържа амилолитичен ензим. Той допринася за отслабването на храната и образуването на пяна, от втората половина на живота му се увеличава бактерицидната активност.

Вход към ларинксапри кърмачето лежи високо над долния ръб на палатинното перде и е свързано с устната кухина; поради това храната се придвижва към страните на изпъкналия ларинкс чрез комуникацията между устната кухина и фаринкса. Поради това бебето може да диша и да суче едновременно. От устата храната преминава през хранопровода към стомаха.

хранопровод.В началото на развитието хранопроводът изглежда като тръба, чийто лумен се запълва поради пролиферацията на клетъчна маса. На 3-4 месеца от вътрематочното развитие се наблюдава полагане на жлези, които започват активно да секретират. Това допринася за образуването на лумен в хранопровода. Нарушаването на процеса на реканализация е причина за вродени стеснения и стриктури в развитието на хранопровода.

При новородените хранопроводът е вретеновидна мускулна тръба, облицована отвътре с лигавица. Входът на хранопровода се намира на нивото на диска между III и IV шийни прешлени, до 2-годишна възраст - на нивото на IV-V шийни прешлени, на 12 години - на нивото на VI-VII. прешлени. Дължината на хранопровода при новородено е 10-12 см, на 5-годишна възраст - 16 см; ширината му при новородено е 7-8 mm, до 1 година - 1 cm и до 12 години - 1,5 cm (размерите на хранопровода трябва да се вземат предвид при провеждане на инструментални изследвания).

В хранопровода има три анатомични стеснения- в началната част, на нивото на бифуркацията на трахеята и диафрагмата. Анатомичните стеснения на хранопровода при новородени и деца от първата година от живота са сравнително слабо изразени. Характеристиките на хранопровода включват пълна липса на жлези и недостатъчно развитие на мускулно-еластична тъкан. Лигавицата му е нежна и обилно кръвоснабдена. Извън акта на преглъщане преминаването на фаринкса в хранопровода е затворено. Перисталтиката на хранопровода възниква по време на преглъщане. Преходът на хранопровода към стомаха във всички периоди на детството се намира на нивото на X-XI гръдни прешлени.

Стомахпредставлява еластичен торбовиден орган. Разположен е в левия хипохондриум, кардиалната му част е фиксирана вляво от X гръден прешлен, пилорът е разположен близо до средната линия на нивото на XII гръден прешлен, приблизително по средата между пъпа и мечовидния процес. Тази позиция варира значително в зависимост от възрастта на детето и формата на стомаха. Променливостта на формата, обема и размера на стомаха зависи от степента на развитие на мускулния слой, естеството на храненето и влиянието на съседните органи. При кърмачета стомахът е разположен хоризонтално, но веднага щом детето започне да ходи, то заема по-вертикална позиция.

Към момента на раждането на детето фундусът и кардиалният отдел на стомаха не са достатъчно развити, а пилорният отдел е много по-добър, което обяснява честата регургитация. Регургитацията също се улеснява от поглъщане на въздух по време на сукане (аерофагия), с неправилна техника на хранене, къс френулум на езика, лакомо сукане, твърде бързо освобождаване на мляко от гърдите на майката.

Капацитетът на стомаха на новороденото е 30-35 ml, до 1-годишна възраст се увеличава до 250-300 ml, до 8-годишна възраст достига 1000 ml.

Лигавицата на стомаханежна, богата на кръвоносни съдове, бедна на еластична тъкан, съдържа малко храносмилателни жлези. Мускулният слой е слабо развит. Има оскъдна секреция на стомашен сок, който има ниска киселинност.

храносмилателни жлезиСтомахът е разделен на фундален (главен, париетален и допълнителен), секретиращ солна киселина, пепсин и слуз, сърдечен (допълнителни клетки), освобождаващ муцин, и пилоричен (основни и допълнителни клетки). Някои от тях започват да функционират вътреутробно (париетални и основни), но като цяло секреторният апарат на стомаха при деца от първата година от живота е недоразвит и функционалните му способности са ниски.

Стомахът има две основни функции– секреторна и двигателна. Секреторната дейност на стомаха, състояща се от две фази - нервно-рефлексна и химико-хуморална - има много характеристики и зависи от степента на развитие на централната нервна система и качеството на храненето.

Стомашен сокедно бебе съдържа същите компоненти като стомашния сок на възрастен: сирище, солна киселина, пепсин, липаза, но съдържанието им е намалено, особено при новородени, и постепенно се увеличава. Пепсинът разгражда протеините до албумини и пептони. Липазата разгражда неутралните мазнини до мастни киселини и глицерол. Сирището (най-активният от ензимите при кърмачета) подсирва млякото.

Обща киселинностпрез първата година от живота, той е 2,5-3 пъти по-нисък, отколкото при възрастни, и е равен на 20-40. Свободната солна киселина се определя по време на кърмене след 1-1,5 часа, а при изкуствено - след 2,5-3 часа след хранене. Киселинността на стомашния сок е подложена на значителни колебания в зависимост от природата и диетата, състоянието на стомашно-чревния тракт.

Важна роля в осъществяването на двигателната функция на стомаха принадлежи на дейността на пилора, поради рефлексното периодично отваряне и затваряне на който хранителните маси преминават на малки порции от стомаха към дванадесетопръстника. През първите месеци от живота двигателната функция на стомаха е слабо изразена, перисталтиката е бавна, газовият мехур е увеличен. При кърмачета е възможно да се повиши тонусът на мускулите на стомаха в пилорната област, чиято максимална проява е пилороспазъм. В по-напреднала възраст понякога има кардиоспазъм.

Функционалната недостатъчност намалява с възрастта, което се обяснява, първо, с постепенното развитие на условни рефлекси към хранителни стимули; второ, усложняването на диетата на детето; трето, развитието на мозъчната кора. До 2-годишна възраст структурните и физиологични особености на стомаха съответстват на тези на възрастен.

черватазапочва от пилора на стомаха и завършва с ануса. Разграничете тънките и дебелите черва. Първият се подразделя на къс дуоденум, йеюнум и илеум. Вторият - на сляпото, дебелото черво (възходящо, напречно, низходящо, сигмоидно) и ректума.

дванадесетопръстникановороденото се намира на нивото на 1-ви лумбален прешлен и има заоблена форма. До 12-годишна възраст се спуска до III-IV лумбален прешлен. Дължината на дванадесетопръстника до 4 години е 7–13 cm (при възрастни до 24–30 cm). При деца ранна възрасттой е много подвижен, но до 7-годишна възраст около него се появява мастна тъкан, която фиксира червата и намалява подвижността му.

В горната част на дванадесетопръстника киселинният стомашен химус се алкализира, подготвя се за действието на ензими, които идват от панкреаса и се образуват в червата, и се смесва с жлъчката (жлъчката идва от черния дроб през жлъчните пътища).

Йеюнумът заема 2/5, а илеумът 3/5 от дължината на тънкото черво без дванадесетопръстника. Между тях няма ясна граница.

Илеумът завършва при илеоцекалната клапа. При малки деца се отбелязва неговата относителна слабост и следователно съдържанието на цекума, най-богатата на бактериална флора, може да бъде хвърлено в илеума. При по-големи деца това състояние се счита за патологично.

Тънко червопри деца заема нестабилна позиция, която зависи от степента на нейното запълване, положението на тялото, тонуса на червата и мускулите на перитонеума. В сравнение с възрастните, той е сравнително дълъг, а чревните бримки са по-компактни поради относително големия черен дроб и недоразвитостта на малкия таз. След първата година от живота, с развитието на таза, разположението на бримките на тънките черва става по-постоянно.

В тънките черва бебесъдържа относително голямо количество газове, които постепенно намаляват по обем и изчезват до 7-годишна възраст (възрастните обикновено нямат газове в тънките черва).

На другите характеристики на черватапри кърмачета и малки деца включват:

• по-голяма пропускливост на чревния епител;
• лошо развитие на мускулния слой и еластичните влакна на чревната стена;
• нежност на лигавицата и високо съдържание на кръвоносни съдове в нея;
• добро развитие на вилите и нагъване на лигавицата с недостатъчност на секреторния апарат и непълно развитие на нервните пътища.

Това го прави лесно да функционални нарушенияи благоприятства проникването в кръвта на неразградени хранителни компоненти, токсично-алергични вещества и микроорганизми.

След 5-7 години хистологичната структура на лигавицата вече не се различава от нейната структура при възрастни.

Мезентериумът, много тънък при новородените, значително се увеличава по дължина през първата година от живота и се спуска заедно с червата. Това, очевидно, причинява на детето относително чести усуквания на червата и инвагинации.

Лимфата, изтичаща от тънките черва, не преминава през черния дроб, така че продуктите на абсорбцията заедно с лимфата през гръдния канал навлизат директно в циркулиращата кръв.

Дебело червоима дължина, равна на ръста на детето. Части от дебелото черво са развити в различна степен. Новороденото няма оментални израстъци, лентите на дебелото черво са слабо изразени, хаустрата липсва до шестмесечна възраст. Анатомичната структура на дебелото черво след 3-4-годишна възраст е същата като при възрастен.

сляпо черво,имайки фуниевидна форма, тя се намира толкова по-високо, колкото по-младо е детето. При новороденото се намира директно под черния дроб. Колкото по-високо е разположен цекума, толкова по-недоразвит е възходящият. Окончателното образуване на цекума завършва до годината.

Приложениепри новородено има конична форма, широко отворен вход и дължина 4-5 cm, до края на 1 година - 7 cm (при възрастни 9-12 cm). Той има по-голяма подвижност поради дългия мезентериум и може да бъде разположен във всяка част на коремната кухина, но най-често заема ретроцекалната позиция.

Дебело червопод формата на ръб обгражда бримките на тънките черва. Възходящата част на дебелото черво при новородено е много къса (2-9 см), започва да се увеличава след една година.

напречна частдебелото черво при новородено се намира в епигастричния регион, има форма на подкова, дължина от 4 до 27 см; до 2-годишна възраст се доближава до хоризонтално положение. Мезентериумът на напречната част на дебелото черво е тънък и сравнително дълъг, поради което червата се движат лесно, когато стомахът и тънките черва са пълни.

Низходяща частдебелото черво при новородените е по-тясно от останалата част на дебелото черво; дължината му се удвоява до 1 г., а до 5 г. достига 15 см. Малко подвижна е и рядко има мезентериум.

Сигмоидно дебело черво- най-подвижната и сравнително дълга част от дебелото черво (12–29 cm). До 5 години обикновено се намира в коремната кухина поради недоразвит малък таз, а след това се спуска в малкия таз. Подвижността му се дължи на дългия мезентериум. До 7-годишна възраст червата губят своята подвижност в резултат на скъсяването на мезентериума и натрупването на мастна тъкан около него.

ректумапри деца от първите месеци е сравнително дълъг и, когато е напълнен, може да заема малкия таз. При новородено ампулата на ректума е слабо диференцирана, мастната тъкан не е развита, в резултат на което ампулата е слабо фиксирана. Ректумът заема окончателното си положение до 2-годишна възраст. Поради добре развития субмукозен слой и слабата фиксация на лигавицата, често се наблюдава пролапс при малки деца.

ануспри деца е разположен по-дорзално, отколкото при възрастни, на разстояние 20 mm от опашната кост.

Процесът на храносмилане, който започва в устата и стомаха, продължава в тънките черва под въздействието на панкреатичен сок и жлъчка, освободени в дванадесетопръстника, както и на чревния сок. Секреторният апарат на червата като цяло се формира. Дори и най-малките в чревния сок, секретиран от ентероцитите, се определят същите ензими като при възрастни (ентрокиназа, алкална фосфатаза, ерепсин, липаза, амилаза, малтаза, нуклеаза), но тяхната активност е ниска.

Дванадесетопръстникът е хормонален център на храносмилането и упражнява регулаторно влияние върху цялата храносмилателна система чрез хормони, секретирани от жлезите на лигавицата.

В тънките черва се извършват основните етапи на сложния процес на разцепване и усвояване на хранителните вещества с комбинираното действие на чревния сок, жлъчката и панкреатичните секрети.

Сплит хранителни продуктипротича с помощта на ензими както в кухината на тънките черва (коремно храносмилане), така и директно на повърхността на лигавицата му (париетално или мембранно храносмилане). Кърмачето има специално коремно вътреклетъчно храносмилане, адаптирано към лактотропно хранене и вътреклетъчно, осъществявано чрез пиноцетоза. Разграждането на хранителните продукти става главно под въздействието на секрета на панкреаса, който съдържа трипсин (действа протеолитично), амилаза (разгражда полизахаридите и ги превръща в монозахариди) и липаза (разгражда мазнините). Поради ниската активност на липолитичния ензим процесът на смилане на мазнините е особено интензивен.

Абсорбцията е тясно свързана с париеталното храносмилане и зависи от структурата и функцията на клетките на повърхностния слой на лигавицата на тънките черва; това е основната функция на тънките черва. Протеините се абсорбират под формата на аминокиселини, но при деца от първите месеци от живота е възможно частичното им усвояване в непроменена форма. Въглехидратите се усвояват като монозахариди, мазнините като мастни киселини.

Особеностите на структурата на чревната стена и нейната сравнително голяма площ определят при малки деца по-висока абсорбционна способност, отколкото при възрастни, и в същото време, поради висока пропускливост, недостатъчна бариерна функция на лигавицата. Най-лесно се усвояват компонентите на женското мляко, чиито протеини и мазнини се усвояват частично неразградени.

В дебелото черво завършва усвояването на усвоената храна и главно вода, а останалите вещества се разграждат под въздействието както на ензими от тънките черва, така и на бактерии, обитаващи дебелото черво. Сокоотделянето на дебелото черво е незначително; но рязко се увеличава при механично дразнене на лигавицата. В дебелото черво се образуват изпражнения.

Моторната функция на червата (мотилитет) се състои от движения на махалото, които се появяват в тънките черва, поради което съдържанието му се смесва, и перисталтични движения, които насърчават движението на химуса към дебелото черво. Дебелото черво също се характеризира с антиперисталтични движения, които се уплътняват и образуват фекални маси.

Двигателни умения при децаранната възраст е много енергична, което причинява чести движения на червата. При кърмачетата дефекацията става рефлексивно; през първите 2 седмици от живота до 3-6 пъти на ден, след това по-рядко; до края на първата година от живота се превръща в произволен акт. През първите 2-3 дни след раждането бебето отделя мекониум (оригинални изпражнения) със зеленикаво-черен цвят. Състои се от жлъчка, епителни клетки, слуз, ензими, погълната амниотична течност. На 4-5 ден изпражненията стават нормални. Изпражненията на здрави кърмени новородени имат кашава консистенция, златистожълт или жълто-зеленикав цвят, кисела миризма. Златисто-жълтият цвят на изпражненията през първите месеци от живота на детето се дължи на наличието на билирубин, зеленикав - биливердин. При по-големи деца столът е украсен, 1-2 пъти на ден.

Червата на плода и новороденото са свободни от бактерии през първите 10-20 часа. Образуването на чревната микробна биоценоза започва от първия ден от живота, до 7-9-ия ден при здрави доносени кърмени бебета се достига нормално ниво на чревна микрофлора с преобладаване на B. bifidus, с изкуствено хранене - B. Coli, B. Acidophilus, B Bifidus и Enterococci.

Панкреас- паренхимен орган на външната и вътрешната секреция. При новороденото се намира дълбоко в коремната кухина, на нивото на X-ти гръден прешлен, дължината му е 5–6 см. При кърмачета и по-големи деца панкреасът се намира на нивото на 1-ви лумбален прешлен. Желязото расте най-интензивно през първите 3 години и в периода на пубертета. По раждането и в първите месеци от живота то е недостатъчно диференцирано, обилно васкуларизирано и бедно на съединителна тъкан. При новороденото главата на панкреаса е най-развита. В ранна възраст повърхността на панкреаса е гладка и до 10-12-годишна възраст се появява туберкулоза поради изолацията на границите на лобулите.

Черен дроб- най-голямата храносмилателна жлеза. При децата има относително голям размер: при новородени - 4% от телесното тегло, докато при възрастни - 2%. В постнаталния период черният дроб продължава да расте, но по-бавно от телесното тегло.

Поради различната скорост на нарастване на масата на черния дроб и тялото при деца от 1 до 3 години, ръбът на черния дроб излиза под дясното подребрие и лесно се напипва на 1-2 cm под ребрената дъга по протежение на средната ключична линия. От 7-годишна възраст в легнало положение долният ръб на черния дроб не се палпира и по средната линия не надхвърля горната трета от разстоянието от пъпа до мечовидния процес.

Чернодробният паренхим е слабо диференциран, лобуларната структура се разкрива едва в края на първата година от живота. Черният дроб е пълнокръвен, в резултат на което бързо се увеличава с инфекция и интоксикация, нарушения на кръвообращението и лесно се преражда под въздействието на неблагоприятни фактори. До 8-годишна възраст морфологичната и хистологичната структура на черния дроб е същата като при възрастните.

Ролята на черния дроб в организма е разнообразна. На първо място, това е производството на жлъчка, която участва в чревното храносмилане, стимулира двигателната функция на червата и дезинфекцира съдържанието му. Жлъчната секреция се отбелязва вече при 3-месечен плод, но образуването на жлъчка в ранна възраст все още е недостатъчно.

Жлъчкаотносително бедни на жлъчни киселини. Характерна и благоприятна характеристика на жлъчката на детето е преобладаването на таурохоловата киселина над гликохоловата киселина, тъй като таурохоловата киселина засилва бактерицидния ефект на жлъчката и ускорява отделянето на панкреатичен сок.

Черният дроб съхранява хранителни вещества, главно гликоген, но също и мазнини и протеини. При необходимост тези вещества влизат в кръвта. Отделни клетъчни елементи на черния дроб (звездовидни ретикулоендотелиоцити или клетки на Купфер, ендотел на порталната вена) са част от ретикулоендотелния апарат, който има фагоцитни функции и активно участва в метаболизма на желязото и холестерола.

Черният дроб изпълнява бариерна функция, неутрализира редица ендогенни и екзогенни вредни вещества, включително токсини от червата, и участва в метаболизма на лекарствените вещества.

По този начин черният дроб играе важна роля в метаболизма на въглехидратите, протеините, жлъчката, мазнините, водата, витамините (A, D, K, B, C), а по време на развитието на плода той също е хемопоетичен орган.

При малките деца черният дроб е в състояние на функционална недостатъчност, неговата ензимна система е особено неустойчива, което води до преходна неонатална жълтеница поради непълен метаболизъм на свободния билирубин, образуван по време на хемолизата на еритроцитите.

далак- лимфоиден орган. Структурата му е подобна на тимусната жлеза и лимфните възли. Намира се в коремната кухина (в лявото подребрие). Пулпата на далака се основава на ретикуларна тъкан, която образува нейната строма.

Характеристики на изследването на храносмилателната система. Основните симптоми на лезията

Характеристики на събиране на анамнеза. Внимателно събраната история е основата за диагностициране на заболявания на стомашно-чревния тракт.

Сред оплакваниятадоминиран от коремна болка, диспептичен синдром, симптоми на интоксикация.

Стомашни болкипри деца са често срещан симптом, често имат рецидивиращ характер, срещат се при около 20% от децата на възраст над 5 години. Най-голямата локализиране на болкатав предучилищна и начална училищна възраст - областта на пъпа, която може да се наблюдава при различни заболявания. Това се дължи на възрастовите характеристики на централната и вегетативната нервна система на детето.

Когато децата развият коремна болка, всеки път е необходимо да се извършва диференциална диагнозамежду следните групи заболявания:

• хирургични заболявания (остър апендицит, перитонит, дивертикулит, чревна непроходимост - инвагинация, херния и др.);
• инфекциозна патология (ентероколит, хепатит, йерсиниоза, псевдотуберкулоза, инфекциозна мононуклеоза и др.);
• заболявания на храносмилателната система (в ранна възраст често се срещат т.нар. "детски колики", в по-напреднала възраст - заболявания на гастродуоденалната зона, патология на хепатобилиарната система и панкреаса, чревни заболявания и др.);
• соматични заболявания (пневмония, миокардит, заболявания на пикочните пътища, прояви на невро-артритна диатеза, болест на Schonlein-Genoch, невроциркулаторна дисфункция и др.).

При болки в корема разберете:

Време на поява, продължителност, честота. Ранната болка - по време на хранене или в рамките на 30 минути след хранене е характерна за езофагит и гастрит. Късна болка, която се появява на празен стомах през деня 30-60 минути след хранене или през нощта, е характерна за гастрит на антрума, дуоденит, гастродуоденит, язва на дванадесетопръстника;

Връзка с приема на храна и нейния характер. Интензивността на болката може да се повлияе от самото хранене. При антрален гастрит, гастродуоденит, пептична язва на луковицата на дванадесетопръстника след хранене интензивността на болката намалява. Но след известно време болката отново се засилва. Това са така наречените мойнингански болки. Болката често възниква или се засилва при приемане на пикантни, пържени, мазни, кисели храни, при използване на концентрирани, екстрахирани бульони, подправки и др.

Местоположение на болката. Болката в епигастричния регион е характерна за езофагит и гастрит. При пилородуоденални - антрален гастрит, гастродуоденит, язва на дванадесетопръстника. Болката в десния хипохондриум е характерна за заболявания на жлъчните пътища (дискинезия, холецистохолангит). При панкреатит се забелязват поясни болки с преобладаваща локализация вляво, над пъпа. Болка в целия корем обикновено се наблюдава при ентероколит. Болката в дясната илиачна област е характерна за апендицит, проксимален колит, илеит.

Характеристики на болката. Има пароксизмална, пробождаща, постоянна, тъпа, болезнена и нощна (с пептична язва) болка. През първата година от живота коремната болка се проявява с общо безпокойство, плач. По правило децата ритат краката си, което често се случва с метеоризъм, и след преминаването на газовете се успокояват.

Връзка с физически, емоционален стрес и други фактори.

Сред диспептичните явления се разграничават стомашно-чревната форма на разстройство.

• При стомашна диспепсиядеца имат: оригване, гадене, киселини, повръщане, регургитация. Те отразяват нарушение на мотилитета на стомашно-чревния тракт и не са строго специфичен симптом на някакво заболяване.
• Оригванее следствие от повишаване на вътрестомашното налягане с недостатъчност на сърдечния сфинктер. Среща се при езофагит, хиатална херния, сърдечна недостатъчност, хроничен гастрит, гастродуоденит, пептична язва. През 1-вата година от живота на децата, поради слабостта на сърдечния сфинктер, често се отбелязва оригване на въздух (аерофагия), което може да се дължи и на нарушение на техниката на хранене.
• гаденепри деца по-често е резултат от повишено интрадуоденално налягане. Среща се при заболявания на дванадесетопръстника (дуоденит, гастродуоденит, пептична язва на луковицата на дванадесетопръстника). Предшествано от повръщане.
• киселини в стомаханаблюдава се при гастроезофагеален рефлукс, езофагит, поради рефлукс на кисело стомашно съдържимо в хранопровода.
• Повръщане- сложен рефлексен акт, по време на който има неволно изхвърляне на съдържанието на стомаха през хранопровода, фаринкса, устата навън. Повръщането може да бъде от нервен произход (с увреждане на централната нервна система, менингит, интоксикация, дразнене на центъра за повръщане с различни инфекции) и с увреждане на гастродуоденалната зона (остър и хроничен гастрит, гастродуоденит, пептична язва, чревни инфекции, хранителни токсични инфекции). При насилствено хранене може да се образува „обичайно повръщане“. Разнообразие от повръщане при деца от първата година от живота е регургитация, която се случва без усилие, т.е. без стрес коремни. Често регургитацията се появява при практически здрави деца на 1-годишна възраст, но може да е признак на начална чревна инфекция. Срещат се и при "къс" хранопровод и ахалазия на кардията. Рядко при деца с интелектуална изостаналост се появява руминация - дъвчене на дъвка, характеризираща се с това, че повърнатото в устната кухина се поглъща отново от детето. Фонтан за повръщане -типичен признак на стеноза на пилора, докато в повръщането няма примес на жлъчка. Чревна диспепсияпроявява се с диария, по-рядко със запек, метеоризъм, къркорене.

През първите 1-2 дни от живота при здрави новородени, мекониум -изпражнения, които са гъста вискозна маса с тъмно маслинен цвят, без мирис, натрупана в червата преди раждането на детето, преди първото приложение на гърдата. Липсата на епителни клетки в състава на мекония може да е признак на чревна непроходимост при новороденото. Добавката на мекониум към амниотична течноств началото на раждането показва вътрематочна асфиксия. Видът на изпражненията при деца от първата година от живота на кърмене е кашаво, златисто жълто на цвят с леко кисела миризма. Броят на движенията на червата - до 7 пъти на ден през първата половина на годината и 2-3 пъти на ден - през втората.

При изкуствено хранене изпражненията са по-дебели, мазни, светложълти на цвят, с неприятна миризма, броят на изхожданията е 3-4 пъти на ден до 6 месеца и 1-2 пъти на ден до годишно. При по-големи деца изпражненията са декорирани (вид наденица), тъмнокафяви на цвят, не съдържат патологични примеси (слуз, кръв). Столът се случва 1-2 пъти на ден. При различни заболявания естеството на изпражненията се променя, има:

• диспептичен стол, течност с примес на слуз, зеленина, бели бучки, пенлива, кисела миризма (случва се с проста диспепсия - "ферментативна диспепсия");
• "Гладни" изпражнения, оскъдни, напомнящи за диспептични, но по-дебели, по-тъмни (случва се при недохранване);
• изпражненията с токсична диспепсия са воднисти, светложълти на цвят с примес на слуз;
• при колиентерит изпражненията са течни, охра-жълти (по-рядко зеленикави) с примес на слуз и бели бучки;
• със салмонелоза - изпражненията са течни, зелени (като блатни зелени), има малко количество слуз, няма кръв;
• при дизентерия изпражненията се ускоряват (до 15 пъти), съдържат голямо количество слуз, гной и ивици кръв, почти няма изпражнения, дефекацията е придружена от тенезми;
• при коремен тиф изпражненията са ускорени (до 10 пъти), течни, вонящи, под формата на грахово пюре, понякога съдържа примес на жлъчка;
• при холера изпражненията са почти непрекъснати (до 100 пъти на ден), изобилни, под формата на оризова вода, никога не съдържат кръв;
• при хранително отравяне изпражненията са течни, чести, изобилни, зеленикаво-жълти на цвят с примес на слуз (рядко набраздени с кръв);
• с амебиаза, изпражненията се ускоряват, цветът на малиново желе;
• с лямблиоза, изпражнения 3-4 пъти на ден, жълто-зелени на цвят, мека консистенция;
• с вирусен хепатит, изпражненията са ахолични, сиво-глинести на цвят, без патологични примеси;
• за синдромите на малабсорбция е характерна полифекалия (когато количеството на изпражненията надвишава 2% от изядената храна и изпитата течност). Този синдром се наблюдава при дефицит на дизахариди (лактоза и захароза), цьолиакия (непоносимост към глутен, глиадин), непоносимост към белтъка на кравето мляко, хроничен панкреатит;
• мелена (черно хомогенно изпражнение), възниква при кървене в горния стомашно-чревен тракт (хранопровод, стомах, дванадесетопръстник, тънки черва);
• червена кръв в изпражненията се появява с кървене в крайните участъци на илеума и дебелото черво (с чревна полипоза, инвагинация, болест на Crohn, на 2-3-та седмица от коремен тиф, с анални фисури (където кръвта се намира отделно от изпражненията);
• запек (задържане на изпражненията за повече от 48 часа) са от органичен и функционален произход. Ако няма изпражнения в продължение на 1-3 дни при новородено дете от раждането, трябва да се мисли за вродени аномалии в развитието на червата (мегаколон, болест на Hirschsprung, мегасигма, анална атрезия и др.). В по-напреднала възраст се забелязва запек при колит, хипотиреоидизъм и други състояния.

метеоризъм- подуване на корема, подобно на къркорене, възниква поради нарушение на абсорбцията на газове и течно съдържание в терминалния илеум и проксималното дебело черво, по-често се среща при ентероколит, чревна дисбактериоза.

Разкрийте признаци на интоксикация:

• наличието на летаргия, умора, загуба на апетит;
• повишаване на телесната температура;
• промени в левкоцитната формула, острофазови реакции на кръвта.

Изключително важно е да се установи връзката между горните синдроми. Важна роля в развитието на заболяванията играе и изисква изясняване кога вземане на анамнеза:

инспекция. При по-големите деца прегледът започва с устната кухина, а при малките тази процедура се извършва в края на прегледа, за да се избегне негативна реакция и безпокойство. Обърнете внимание на цвета на лигавицата на устната кухина, фаринкса и сливиците. При здрави деца лигавицата е бледорозова, лъскава. При стоматит лигавицата е локално хиперемирана, блясъкът изчезва (катарален стоматит), могат да се открият и дефекти на лигавицата под формата на афти или язви (афтозен или улцерозен стоматит). Определя се симптомът на Филатов-Коплик (лигавицата на бузите срещу малките молари, по-рядко венците, е покрита с покритие под формата на грис), което показва продром на морбили. Можете да откриете възпалителни промени на венците - гингивит или лезии на езика - глосит (от катарален до язвено-некротичен). При преглед на езика се установява, че е чист (нормален) или обложен (при заболявания на стомашно-чревния тракт). Плаката на езика може да бъде разположена по цялата повърхност или само в корена на езика. имам различен цвят: бяло, сиво или мръсно и плътност: да е дебело или повърхностно. Появата на езика при различни заболявания е особена: при анемия се отбелязва атрофия на папилите и прилича на „полиран“ език; със скарлатина - пурпурен, особено върхът; при остри чревни и други инфекции езикът е сух, обложен с налеп; с ексудативно-катарална диатеза, езикът е "географски". При силна кашлица, придружена от репресии, се появяват рани по лигавицата на френулума на езика, тъй като той е травматизиран срещу долните предни резци. Разберете състоянието на зъбите (формула, кариес, дефекти, емайл, неправилна захапка).

Изследване на корема . На първо място, трябва да се обърне внимание на участието в акта на дишане на коремната стена. При локален перитонит (остър апендицит, холецистит) движенията са ограничени, а при дифузен перитонит предната коремна стена не участва в дишането, тя е напрегната. При деца от първите месеци със стеноза на пилора може да се забележи стомашна перисталтика в епигастричния регион под формата на пясъчен часовник. При чревна непроходимост се наблюдава чревна перисталтика.

Обикновено предната коремна стена не излиза извън равнината, която сякаш е продължение на гръдния кош.

Уголемяване на коремав обем, наблюдаван при затлъстяване, метеоризъм, асцит, псевдоасцит, хроничен туберкулозен перитонит, значително увеличение на черния дроб и далака, тумори на коремната кухина, аномалии в развитието на червата (мегаколон). При хепатоспленомегалия коремът се увеличава в горните части. При тумори се наблюдава асиметрия на корема. Отдръпването на коремната стена е характерно за острия перитонит, възниква при тежко изтощение, дизентерия, туберкулозен менингит.

Изразената венозна мрежа на предната коремна стена при новородени може да е признак на пъпен сепсис. При деца на възраст над една година изразената венозна мрежа често показва портална хипертония (интрахепатална - с цироза на черния дроб, екстрахепатална - с v.portae тромбоза), докато има затруднения в изтичането на кръв през v.portae системата и долна празна вена. Подуване на предната коремна стена при новородени се отбелязва с пъпен сепсис, понякога септичен ентероколит, а при деца над една година - с асцит и туберкулозен перитонит.

Палпация на корема. При изследване на органите на коремната кухина тяхната топография е важна, когато се проектира върху предната стена на корема. За тази цел е обичайно да се прави разлика между различните области на корема. Коремната кухина е условно разделена от две хоризонтални линии на три части: епигастриум, мезогастриум и хипогастриум. Първата линия на разделяне свързва X-то ребро, а втората - илиачните шипове. Две вертикални, минаващи по външния ръб на мускулите на правия коремен мускул, допълнително разделят коремната кухина на 9 части: ляв и десен хипохондрий; правилна епигастрална област (епигастриум), лява и дясна странична област (хълбоци), пъпна, лява и дясна илиачна област, супрапубис. Условно произведете разделяне на корема на секции : епигастрална, мезогастрална и хипогастрална. епигастрална областРазделя се на централната зона - епигастриума, както и лявото и дясното подребрие. Мезогастриум -на пъпната зона, ляв и десен хълбок. Хипогастриум- върху надпубисната зона, лявата и дясната илиачна област.

За правилна палпация лекарят седи отдясно на пациента, с лице към него. Детето трябва да лежи по гръб с леко свити крака в тазобедрените и коленните стави. Ръцете трябва да са протегнати покрай тялото, главата трябва да е на едно ниво с тялото, желателно е да се разсейва детето.

Повърхностна или приблизителна палпация се извършва чрез лек натиск върху предната коремна стена и всички части на корема се изследват последователно, като се движат по посока на часовниковата стрелка или обратно на часовниковата стрелка, в зависимост от наличието и локализацията на коремната болка. Палпацията трябва да започне с област, която не боли. Двете или едната ръка се поставят с палмарна повърхност върху коремната стена, натиска се с 2–3–4–5 пръста на палпиращата ръка. Този метод разкрива напрежението на коремната стена, туморни образувания, болка.

Напрежението на предната коремна стена може да бъде активно и пасивно. За да се изключи активното напрежение, е необходимо да се отклони вниманието на детето. Може да се използва като техника за разсейване чрез промяна на позата, преместване на детето в седнало положение. В същото време активното напрежение изчезва по време на палпация, докато пасивното напрежение остава. При деца в неонаталния период трябва да се палпират пъпния пръстен и параумбиликалните съдове.

От голямо значение при изследването на зоните на болка са зоните на кожна чувствителност - Зони Захарьин - Геда. Когато изследвате зони на хиперестезия при по-големи деца, трябва да се плъзнете по кожата, като леко поглаждате кожата с две ръце в симетрично разположени области отдясно и отляво на бялата линия на корема.

Има следните зони на хиперестезия :

• холедоходуоденална зона- десен горен квадрат (областта, ограничена от дясната ребрена дъга, бялата линия на корема и линията, минаваща през пъпа, перпендикулярна на бялата линия на корема).
• епигастрална зона- заема епигастриума (областта на корема над линията, свързваща дясната и лявата крайбрежна дъга).
• Зона Шофард, която се намира между бялата линия на корема и ъглополовящата на горния десен квадрат.
• зона на панкреаса- зона под формата на лента, заемаща мезогастриума от пъпа до гръбначния стълб.
• Болезнена зона на тялото и опашката на панкреаса- заема целия горен ляв квадрат.
• апендикулярна зона- долен десен квадрат.
• сигмална зона- долен ляв квадрат.

С помощта на повърхностна палпация се определя и асиметрията на дебелината на подкожната тъкан, за което на нивото на пъпа от двете страни кожата и подкожната тъкан се сгъват с първия и втория пръст. След повърхностна индикативна палпация се преминава към дълбоко плъзгане, топографско методично палпация по Образцов и Стражеско.

дълбока палпацияизвършва се в определен ред: сигмоидно дебело черво и низходящо дебело черво, сляпо, възходящо дебело черво, терминален илеум, апендикс, напречно дебело черво. Дълбоката палпация завършва чрез сондиране на панкреаса, черния дроб и далака.

Палпация на дебелото черво. Палпация на сигмоидното дебело черво - дясната ръка на изследващия се поставя плоско с леко свити пръсти върху лявата илиачна област, така че крайните фаланги на пръстите да са перпендикулярни на дължината на сигмоидното дебело черво. При вдишване, с повърхностно движение на пръстите, кожата се движи бавно, образувайки гънка, отвън навътре и отдолу нагоре. По време на издишване пръстите потъват възможно най-дълбоко и след това с движение на четката отвътре навън и отгоре надолу, заедно с кожата на предната коремна стена, те се търкалят през червата. Обикновено сигмата е разположена по ъглополовящата на долния ляв квадрант.

Определете консистенцията, подвижността, еластичността, болезнеността на сигмоидното дебело черво. Ограничената подвижност на сигмата може да се дължи на възпалителния процес (перисигмоидит), както и на къс мезентериум. Плътно, тънко, болезнено черво се усеща при спастичен колит, дизентерия. По-дебело от нормалното, S-образното черво се появява, когато е пълно с изпражнения; с атония, с развитието на периколитичен процес. Много плътно сигмоидно дебело черво се наблюдава при туберкулоза, улцерозен колит.

Палпация на цекума- техниката на палпиране е същата като при сигмоидното дебело черво, но се извършва в дясната илиачна област. Посоката на цекума е отдясно отгоре надолу наляво. Едновременно с цекума се палпира и възходящото дебело черво.

Изместването на цекума е няколко сантиметра. Ограничението на изместването може да бъде причинено от възпалителен процес (перитифлит) или вроден къс мезентериум. Болезнеността при палпация показва възпалителен процес и се среща при различни патологии (грип, дизентерия, коремен тиф, туберкулоза и др.). Палпира се плътен цекум със забавяне на фекалните маси (фекални камъни), с язвен възпалителен процес.

Палпация на крайния сегмент на илеумаизвършва се след палпация на цекума. Палпацията на други части на тънките черва е затруднена поради съпротивлението на коремната преса. Изследващият поставя ръката си под тъп ъгъл и сондира отвътре навън и отгоре надолу. Характеристика на палпацията на крайния участък е неговата перисталтика под палпиращата ръка.

При спастична контракция илеумът е плътен, тънък. При ентерит се забелязват болка и къркорене (тъй като има газове и течност). При терминален илеит (болест на Crohn) терминалният сегмент е болезнен и удебелен. Неравна, неравна повърхност на илеума може да се наблюдава при пациенти с коремен тиф, лимфогрануломатоза, лимфосаркоматоза. За да се разграничи увреждането на цекума от терминален илеит или мезоаденит, е необходимо да се палпира цекума с дясната ръка, а с лявата ръка да се изследва илеума медиално спрямо изместения цекум. Ако най-силната болка се забележи в страничната област, може да се мисли за лезия на цекума или апендикса. При мезоаденит най-голямата болка се проявява медиално (под лявата ръка).

Палпация на напречното дебело червонаправено с две ръце. Пръстите се поставят успоредно на хода на червата на 2-3 см над пъпа от двете страни в областта на външния ръб на правите мускули, леко се изместват към центъра и се потапят дълбоко в коремната кухина при издишване. . След това се прави плъзгащо движение на ръцете отгоре надолу.

При палпация на която и да е част от дебелото червоНеобходимо е да се отбележат следните свойства на палпирания отдел: локализация, форма, консистенция, размер, състояние на повърхността, подвижност, наличие на бучене и болка.

При здрави деца червата се опипват под формата на мек цилиндър. Бумтенето показва наличието на газ и течност.

Плътно и претъпкано черво възниква при задържане на изпражнения (запек), болезнено - при колит. Наличието на спастично намалено, с отделни места на уплътняване, напречно дебело черво показва улцерозен колит. При атония червата се палпират под формата на мек цилиндър с отпуснати стени. При мегаколон напречното дебело черво е силно разширено и може да заема почти цялата коремна кухина.

Палпация на стомахавъзможно само при дълбока палпация, но не винаги. Голямата кривина се палпира малко над пъпа. Правилността на палпацията на стомаха и неговото местоположение се оценява с помощта на феномена на пръскане, както и перкусия.

Пропускането на по-голямата кривина на стомаха се наблюдава при гастроптоза, разширение и атония на стомаха, при стеноза на пилора. Палпацията на пилора е от особено значение за диагностицирането на стеноза на пилора. На бебедайте изцедена кърма или чай, като по това време пилорът се палпира вдясно - по ръба на черния дроб и външния ръб на десния коремен мускул, като се опитвате да проникнете с върха на пръстите си до задната коремна стена. AT ранни датистеноза на пилора се открива удебелен пилор под ректуса на корема вдясно. При значително увеличение на стомаха, той се измества странично и надолу. При палпация се установява плътно вретеновидно подвижно образувание с дължина до 2–4 cm.

Палпация на панкреасаспоред метода Grotto се извършва в легнало положение на детето. Дясната ръка на лекаря, стисната в юмрук, се поставя под долната част на гърба на пациента. Краката на пациента са свити в коленете. Пръстите на изследващия навлизат в коремната кухина между пъпа и левия хипохондриум (външния ръб на левия прав коремен мускул в левия горен квадрант). Палпацията се извършва при издишване (коремните мускули са отпуснати) към гръбначния стълб. Панкреасът се палпира под формата на връв с диаметър около 1 cm, косо припокриваща гръбначния стълб. При възпаление пациентът изпитва болка, излъчваща се към гърба, гръбначния стълб. Диагностичната стойност, както вече беше споменато, е определянето на зоната на болката на Chauffard, където се проектира тялото на панкреаса, както и точките на болка.

Точка Desjardins- болезнена точка на главата на панкреаса, разположена на границата на средната и долната третина на ъглополовящата на десния горен квадрант.

Точка Мейо-Робсън- болезнена точка на опашката на панкреаса, разположена на границата на горната и средната третина на ъглополовящата на левия горен квадрант.

Куча точка- болезнена точка на панкреаса, разположена на левия ръб на правия коремен мускул на 4-6 см над пъпа.

Симптом на Образцов- болезненост и бучене при палпация в дясната илиачна област.

Палпация на черния дроб. До тригодишна възраст черният дроб при деца в спокойно положение излиза изпод ръба на ребрената дъга по средноклавикуларната линия с 2-3 cm, а на възраст 5-7 години - с 1-2 cm. височината на вдъхновение, можете да почувствате долния ръб на черния дроб при деца и в по-напреднала възраст. Но обикновено при здрави деца на възраст над 7 години черният дроб не се палпира. Има два основни вида палпация на черния дроб: плъзгаща (плъзгаща) палпация на черния дроб по Стражеско и втората - по Стражеско-Образцов. Позицията на пациента лежи по гръб с леко свити крака, възглавницата се отстранява. Ръцете са изпънати покрай тялото или лежат на гърдите. Пръстите на палпиращата ръка на лекаря образуват една линия - успоредна на долната граница на черния дроб и извършват леко плъзгащо движение отгоре надолу. С плъзгащи се движения трябва да усетите цялата повърхност на черния дроб, достъпна за палпиране. Особено често плъзгащата се техника на палпиране на черния дроб се използва при кърмачета и малки деца.

След това отиват при палпация на черния дроб по метода на Образцов-Стражеско. Дясната (палпираща) ръка се поставя плоско върху областта на дясната половина на коремната стена на нивото на пъпа или под него. Лявата ръка обхваща дясната половина на гърдите в долната част. Оставяйки дясната ръка, дълбоко вкарана при издишване в коремната кухина, на място те молят детето да поеме дълбоко въздух. При вдишване палпиращата ръка се отстранява от коремната кухина в посока напред и нагоре. В същото време долният ръб на черния дроб, плъзгащ се надолу, има тенденция да заобикаля палпиращите пръсти. В този момент се определят формата и очертанията на ръба на черния дроб, неговата консистенция и болезненост.

При здраво детедолният ръб на черния дроб е неболезнен, остър и меко еластичен. При различни заболявания плътността на долния ръб на черния дроб може да се увеличи и се появява неговата болезненост.

Свиване на черния дробхарактерно за неговата остра дистрофия (с вирусен хепатит В), първо горният купол на черния дроб е сплескан, а след това долният му ръб. С преобладаването на дистрофични процеси в циротичния черен дроб, той също може да намали размера си и да не се палпира. Изчезването на чернодробната тъпота настъпва при перфорация на дуоденална язва или язва на стомаха.

Плътен твърд ръб на черния дроб, до каменистост, се отбелязва с цироза, с вродена фиброхолангиоцитоза, левкемия, лимфогрануломатоза, докато в много случаи повърхността на черния дроб е неравна. Гладка, равна, мека повърхност на черния дроб със заоблен ръб, рядко болезнена при палпация, се среща при остър застой на кръвта, поради сърдечно-съдова недостатъчност, хепатит, холангит, холецистохолангит. Остра болка при усещане на повърхността на черния дроб е характерна за перихепатит (с участието на чернодробната капсула във възпалителния процес).

жлъчен мехурдецата не се палпират. При заболявания на жлъчния мехур (холецистит) се определя болка в областта на неговата проекция (т. Кера).

При палпация се определят редица симптоми, които косвено показват увреждане на жлъчните пътища или други органи:

• болезненост при вдъхновение в точката Керах или точката на пикочния мехур (с патология на жлъчния мехур) - мястото, където външният ръб на ректус абдоминис мускул се пресича с дясната ребрена дъга;
• Симптом на Мърфи - появата на остра болка при палпация по време на вдъхновение в жлъчния мехур (мястото, където външният ръб на правия коремен мускул се пресича с ребрената дъга);
• ареникус-симптом (симптом на Муси) - болка при натиск между краката на десния стерноклеидомастоиден мускул;
• Симптом на Боас - болезненост при натиск в областта на напречните израстъци на 8-ми гръден прешлен отдясно на гърба;
• Симптом на Openhovsky - натиск в областта на спинозните процеси на 10-11-12 гръдни прешлени на гърба, болезненост е характерна за пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника.

При диференциална диагноза, за да се изключи хирургична патология, се определят симптомите на "остър корем":

• Симптом на Шчеткин-Блумберг- появата на остра болка в корема по време на бързото отстраняване на дланта от повърхността му след леко натискане - показва дразнене на перитонеума в изследваната област;
• Симптом на Rovsing- повишена болка в областта на цекума (при апендицит) с рязък натиск в лявата илиачна област;
• Симптом на Ситковски- повишена болка в дясната илиачна област (с апендицит) при завъртане на пациента на лявата страна.

перкусионен методизползва се за определяне на границите на черния дроб, който се провежда по три линии: предна аксиларна, средноклавикуларна и предна средна. Горната граница на черния дроб се определя чрез перкусия отгоре надолу по линията axillaris anterior dextra, докато чистият белодробен звук премине в тъп (чернодробен) звук, обикновено на IV-VII ребро. По linea medioclavicularis dextra на 5-6-то ребро. Горната граница на черния дроб по предната средна линия се определя приблизително - тя се намира на нивото на продължение по протежение на съответното интеркостално пространство на горната граница на черния дроб, определено по средноключичната линия. Долната граница на черния дроб се определя по същите линии. Пръстът-плесиметър се поставя успоредно на границите на черния дроб, перкутира се в посока от ясен звук към тъп, отдолу нагоре. Разстоянието между горната и долната граница на черния дроб се измерва по всичките 3 линии.

При малки деца по метода се определя горният ръб на черния дроб тихи перкусии,и дъното е по-добре дефинирано чрез палпацияпо посочените линии. И ако долният ръб не е осезаем, тогава той се определя чрез перкусия. Както вече беше отбелязано, в зависимост от възрастта, долният ръб на черния дроб при деца може да изпъкне по средноклавикуларната линия на 1-2 cm под ръба на ребрената дъга, а по предната средна линия не надхвърля горната трета на линията свързващ мечовидния процес с пъпа.

За по-точен контрол на промените в размера на черния дроб в динамика, при деца от 5-7 години се използва методът за определяне на размера на черния дроб според Kurlov.

Перкусия на границите на черния дроб и измерване на неговия размер според Kurlov се извършва по три линии:

• по средата на ключицата отгоре до горната граница на черния дроб, която при деца се намира на V-VI ребро, под нивото на пъпа (или по-ниско) към ребрената дъга;
• по предната средна линия - отгоре до горната граница на черния дроб, която се намира в началото на мечовидния процес и отдолу от пъпа до горната трета от разстоянието от края на мечовидния процес до пъпа;
• по наклонената линия - лявата ребрена дъга, перкутирайки по нея отдолу нагоре от лявата средноключична линия към гръдната кост.

Записът на резултатите от измерването на черния дроб изглежда така: 9x8x7 ± 1 cm. В зависимост от възрастта на детето размерът на черния дроб може да бъде по-малък, като основните ориентири трябва да бъдат горната граница - 5-6 ребра и долната граница - ребрената дъга.

При различни заболявания динамиката на размера на черния дроб се променя. Така че, при десен ексудативен плеврит, долният ръб на черния дроб се измества надолу, а при метеоризъм, асцит - нагоре.

Перкусията може да разкрие следните патологични симптоми:

• симптом на Ортнер-Греков -потупването с ръба на дланта по дясната ребрена дъга е болезнено при увреждане на жлъчния мехур или черния дроб;
• Симптом на Менделпотупване по предната повърхност на корема в епигастричния регион. Пациентът трябва да поеме дълбоко въздух през коремния тип, за да приближи стомаха и да го направи по-достъпен за изследване. Симптомът на Мендел ви позволява топографски да определите местоположението на стомашна язва, ако има такава;
• Знак на Френкелгадене и болки в гърба по време на перкусия на мечовидния процес на гръдната кост (положителен за остър холецистит, гастрит, пептична язва).

Също така е необходимо да се проведе изследване за откриване на наличието на свободна течност в коремната кухина. Палпацията определя свободната течност в коремната кухина с помощта на вълнообразност. За целта лявата ръка се поставя плоско върху страничната повърхност на коремната стена отдясно, а с пръстите на дясната ръка се нанася кратък удар върху коремната стена от другата страна. Това въздействие предизвиква флуктуации в течността, които се предават на другата страна и се възприемат от лявата ръка под формата на т. нар. вълна. За да се уверите, че вълната се предава по протежение на течността, а не по коремната стена или чревните бримки, се препоръчва асистентът на лекаря да постави ръба на дланта на ръката си в средата на корема и леко да натисне, тази техника елиминира предаването на вълната по коремната стена или червата.

Перкусията също може да определи наличието на течност в коремната кухина. За да направите това, болно дете се поставя по гръб. Перкусията се извършва по протежение на предната коремна стена в посока от пъпа към страничните части на корема (хълбоците). Изследването се провежда с помощта на посредствена перкусия. Пръстът на плесиметъра е разположен успоредно на бялата линия на корема в областта на пъпа и постепенно се придвижва към хълбоците, първо надясно, след това наляво, докато плесиметърът се перкутира със средния пръст на дясната ръка. Наличието на двустранно скъсяване в областта на хълбоците може да показва наличието на свободна течност в коремната кухина.

За диференциална диагноза на асцит и тъпота в коремната кухина поради други причини (препълнени черва, тумор и др.) е необходимо обръщане на детето на една страна и перкусия на корема в същата последователност. Ако притъпяването в горния хълбок изчезне, може да се мисли за течност в коремната кухина, ако остане, скъсяването се дължи на друга причина.

При аускултация на коремапри здраво дете може да се чуе чревна перисталтика, интензивността на тези звукови явления е ниска. При патология звуковите явления могат да се увеличат или намалят и изчезнат.

С помощ смесен методизследване - чрез аускултация и перкусия (аускултафрикция) могат да се определят границите на стомаха. Стетоскопът се поставя в епигастралната област - областта на стомаха и се поглажда с един пръст отгоре надолу по бялата линия на корема от мечовидния израстък до пъпа. В областта на стомаха чуваемостта на звука в стетоскопа рязко се увеличава. Зоната на най-добро слушане съответства на границите на стомаха.

Диагностична стойност има метод за изследване на стомаха, т.нар "шум от пръски".Същността му е, че при разклащане на стомаха, където едновременно се намират въздух и течност, се появява някакъв шум. Когато се нанесат удари в зоната, където няма стомах, пръскащият шум ще спре. Тази техника преди рентгеново изследване ви позволява да диагностицирате гастроптоза.

Характеристики на лабораторно и инструментално изследване на стомашно-чревния тракт.Обемът на необходимите лабораторни и инструментални изследвания се определя индивидуално, като се вземе предвид естеството на предполагаемото заболяване. При изследване на езофагогастродуоденалната зона се използват различни методи.

Фракционно сондиране на стомаха – продължителна аспирация на стомашни секрети на гладно, базални и стимулирани (хистамин 0,008 mg/kg, пентагастрин 6 µg/kg) с оценка на обема, титър на киселинност и изчисляване на дебит-час. Фракционното изследване на стомашния сок се извършва на празен стомах. Те вземат сонда (размерът зависи от възрастта на детето), измерват дължината от ъгъла на устата до пъпа (плюс 1 см), правят маркировка. На детето се помага да преглътне сондата. Веднага след поглъщането те започват да изсмукват стомашен сок. Първо се изсмуква цялото съдържание на стомаха - празен стомах или порция "О". След това сокът се изсмуква бавно в продължение на един час: 4 порции на всеки 15 минути. Това е базалната секреция. В края на часа се инжектира подкожно 0,1% разтвор на хистамин или 0,25% разтвор на петагастрин (като дразнител). След 5 минути, отново за 1 час, се аспирират 4 порции през 15 минути и се получава стимулирана секреция. Така 9 порции се изпращат в лабораторията, където се филтрират и титруват с 0,1% разтвор на натриев хидроксид в присъствието на индикатори за определяне на концентрацията на водородни йони и киселинно-образуващата функция на стомаха. Методът за изследване на ензимообразуващата функция на стомаха се основава на определяне на протеолитичната активност на стомашното съдържимо по отношение на протеиновия субстрат. Индикаторите на стомашната секреция са дадени в табл. 24.

Таблица 24 Нормални показатели за стомашна секреция при деца на възраст над 5 години

Индикатори	Базален	Стимулиран с месен бульон	стимулирани от пентагастрин
Обем (ml/h)
Свободна солна киселина (титр единици)
Обща киселинност (титърни единици)
Производство на киселина (дебит-час HCl)
pH на тялото на стомаха / алкално време (мин.)
рН на антрума				Различно количество
Слуз, епител, яйца на червеи	Липсва
Левкоцити	Неженен

Промените в копрограмата позволяват да се идентифицират редица копрологични синдроми (Таблица 28).

Таблица 28 Копрологични синдроми при деца

	Данни от макро- и микроскопия на изпражненията
Гастрогенен	Непроменени мускулни влакна, вътреклетъчно нишесте, съединителна тъкан
Пилородуоденална	Непроменени мускулни влакна, съединителна тъкан, растителни влакна
панкреатична недостатъчност	Течни, мазни жълто-сиви изпражнения, неутрална мазнина, променени мускулни влакна, извънклетъчно нишесте
Недостатъчност на жлъчната секреция	Изпражненията са сиви. Сапуни и кристали от мастни киселини, без реакция към стеркобилин
Ентерален	Много епител, кристали на мастни киселини, извънклетъчно нишесте
Илеоцекална	Слуз, изобилие от смилаеми фибри, нишестени зърна, йодофилна флора
Колитни	Слуз, левкоцити, еритроцити, епител

D-ксилозен тест - отразява активността на абсорбция в червата, оценена чрез отделяне на урина за 5 часа D-ксилоза, приложена през устата (норма: при деца на 1-ва година от живота - повече от 11%, при деца на възраст над една година - повече от 15%).

Тест за поносимост към лактоза (захароза, малтоза, изомалтоза). - откриване на нарушения на разграждането или абсорбцията на продукти от хидролиза на дизахариди чрез изследване на динамиката на гликемията след перорално натоварване на този дизахарид (в доза 50 g / m 2).

Водороден дихателен тест - откриване на нарушение на ферментацията на въглехидрати в червата чрез повишаване на съдържанието на водород в издишания въздух с повече от 0,1 ml / min.

Тънкослойна хроматография захар в урината ви позволява да определите качествения характер на мелитурия;

Ентерокиназна активност в съдържанието на тънките черва - нормално е 130-150 единици / ml, ако производството на ензима е нарушено, индикаторът намалява.

Радиоизотопен метод оценка на екскрецията на белязан с йод-31 албумин с изпражненията - обикновено екскрецията е не повече от 5% от количеството на приетия изотоп, в случай на малабсорбция, индикаторът се увеличава.

Ежедневно отделяне на мазнини с изпражненията (според Van de Kamer ) - на фона на прием на 80 - 100 g мазнини на ден, нормалната екскреция не надвишава 3 g; с нарушения на хидролизата и абсорбцията се увеличава екскрецията на мазнини.

Имунохистологични и ензимохистологични методи изследвания на биопсични проби от лигавицата на проксималните тънки черва.

Перфузия на тънките черва с въглехидратни разтвори, протеинови и мастни емулсии - откриване на нарушения на ензимното разцепване на субстрата и нарушения на абсорбцията на продуктите от неговата хидролиза.

Колоноскопия, сигмоидоскопия - ендоскопия на долната част на червата: ви позволява да откриете възпалителни и деструктивни промени, патологични образувания на лигавицата, аномалии в структурата.

Иригография - рентгеноконтрастно изследване на дебелото черво. Позволява ви да оцените релефа на лигавицата, чревната подвижност, да идентифицирате аномалии, тумори и др.

Бактериологично изследване на изпражненията - оценка на биоценозата на дебелото черво, откриване на дисбактериоза.

Данните от анамнезата и изследването позволяват да се формулира предварителната диагноза. Въз основа на лабораторните и инструменталните резултати се установява клинична диагноза на заболяването.

При децата от първата година от живота нуждата от храна е голяма, а функционалната способност на храносмилането е ограничена. Ако вземем предвид и двете състояния, а именно голямо количество храна и недостатъчен секреторен капацитет на храносмилателните жлези, става ясно какви свойства трябва да има храната на децата от първата година от живота и защо всяко нарушение в диетата на тези деца може да лесно причиняват храносмилателни и хранителни разстройства. Тази способност е достатъчна само ако детето получава физиологична храна. Няма съмнение, че за децата от първата година от живота най-подходящата, единствената нормална и естествена храна е майчиното мляко.

Особено висока интензивност на процесите на храносмилане при кърмачета. Въпреки това, секреторната функция на храносмилателните жлези (слюнчените жлези, стомашните жлези, панкреаса и червата) е значително по-ниска, отколкото при възрастен, което се свързва с анатомичните и физиологични характеристики на техните храносмилателни органи.

Устната лигавица на детето е много деликатна, богата на кръвоносни съдове, но суха през първите месеци от живота. Слюнчените жлези (паротидни, сублингвални, субмандибуларни) започват активно да отделят слюнка през третия или четвъртия месец от живота. При новородени амилазата отсъства в слюнката. Реакцията на слюнката първоначално е неутрална, след това алкална. Слюнката съдържа амилолитичния ензим птиалин.

Езикът и дъвкателните мускули при бебето играят важна роля в сученето. Това се улеснява и от напречно сгъване и добре развита мускулатура на устните, натрупване на мазнини в дебелината на бузите (бучки на Биш) и ролкови удебеления на венците. Нормалното доносено бебе има добре развити сукателни и гълтателни рефлекси.

Хранопроводът се отличава с нежност на лигавицата, недостатъчна експресия на еластична тъкан, почти пълна липса на жлези и слабо развитие на мускулите. Дължината на хранопровода на бебето е 10-12 см, на 5 години е 16 см.

Стомахът, разположен при новороденото в левия хипохондриум, заема хоризонтално положение. По-късно, когато детето започне да ходи, стомахът заема по-изправено положение. През първия месец от живота капацитетът на стомаха е 30-35 ml, до 3 месеца се увеличава до 100 ml, а до годината - до 250 ml. Дъното на стомаха е по-слабо развито, сфинктерът на входа също е недоразвит и поради това бебетата често регургитират. Лигавицата е нежна, богата на кръвоносни капиляри, бедна на еластична тъкан. Броят на стомашните жлези и бокалните клетки е относително по-малък, отколкото при възрастните.

При деца от първата година от живота стомашният сок съдържа същите химикали, както при възрастни: солна и млечна киселина, сол, ензими (пепсин, който разгражда протеините до албумоза и пептони; сирищен ензим химозин, който подсирва млякото; катепсин, който е първична протеаза с оптимум на действие при pH около 5-6; липаза, която разгражда мазнините). Киселинната среда на стомашното съдържимо, дължаща се на солната киселина, секретирана от париеталните клетки, е важен фактор, който повишава активността на ензимите, които разграждат протеините и мазнините. При кърмачетата се отделя малко стомашен сок и неговата киселинност е ниска (pH 5,8-3,8). В училищна възраст pH достига 1,5-2 (както при възрастни). Силата на пепсин и лабензим при деца от първата година от живота е приблизително 10-15 пъти по-ниска, отколкото при възрастен. Съдържанието на липаза в стомашния сок е малко и се увеличава с възрастта, което затруднява усвояването на мазнините.

Класическите изследвания на И. П. Павлов показват водещото значение за секрецията на стомашните жлези на условни и безусловни рефлекторни стимули. Впоследствие много местни физиолози и педиатри доказаха, че отделянето на така наречения апетитен („запалващ“) сок на условни стимули, установено от I.P. Павлов в експеримента, играе важна роля в храносмилането на децата. И.П. Павлов открива и закономерността, че киселинността и ензимната активност на стомашния сок са в пряка зависимост от състава на храната.

При здраво дете, след хранене с кърма, стомахът се освобождава след 2-2,5 часа, докато се храни с краве мляко след 3-4 часа. През това време под въздействието на сирище и пепсин млякото се подсирва и настъпва частично разграждане на протеините; под въздействието на липазите в стомаха се разграждат почти 50% от мазнините в кърмата. При изкуствено хранене разграждането на мазнините почти не се случва. Водата и минералните соли се абсорбират частично в стомаха. Протеините и мазните храни остават по-дълго.

Киселото стомашно съдържимо през пилора, който се отваря рефлексивно, на порции навлиза в дванадесетопръстника. По-нататъшното храносмилане и усвояване на хранителните вещества се извършва в червата. При бебе дължината на червата надвишава дължината на тялото 6 пъти, при възрастен - 4 пъти. Чревната лигавица е деликатна, добре васкуларизирана и съдържа голям брой храносмилателни жлези и власинки. Мускулният слой е слабо развит, мезентериумът е по-широк. Цекумът е разположен високо, покрит с перитонеум и подвижен. Сигмоидното дебело черво образува повече бримки. Ректумът е относително по-дълъг и слабо фиксиран.

В допълнение към стомашното съдържимо, тайната на панкреаса и жлъчката от черния дроб навлизат в кухината на дванадесетопръстника. Панкреасът при раждането не е достатъчно диференциран и има голям брой капиляри и съдови анастомози. Масата му расте бързо. При новородено теглото на панкреаса е 2,5-3 g, на 3 месеца - около 6 g, до 5-годишна възраст достига 30 g, при възрастен - 90-120 g. Тайната му съдържа ензими: трипсин, амилаза , диастаза и липаза. Панкреасът освобождава инсулин в кръвта. Трипсинът влиза в червата под формата на трипсиноген, който се активира от ентерокиназа и калциеви соли. Трипсинът разгражда протеините до аминокиселини. Амилазата в червата се активира частично от жлъчката и разгражда полизахаридите (скорбяла и гликоген) до дизахариди, които след това се въздействат върху панкреасната и чревната диастаза, които ги разграждат до монозахариди. Липазата разгражда емулгираните неутрални мазнини до глицерол и мастни киселини. През първите месеци от живота жлъчката се произвежда сравнително малко и съдържа по-малко мастни киселини.

Жлъчката неутрализира киселинната хранителна каша, която навлиза в дванадесетопръстника от стомаха, емулгира мазнините, активира панкреатичната липаза, насърчава усвояването на мастни киселини и подобрява чревната подвижност.

Реакцията на дуоденалния и чревния сок при малки деца в началото на храносмилането е леко кисела, а след това, когато в червата се отделят повече жлъчни и панкреатични секрети, неутрална или дори алкална.

Чревните жлези на дете от първата година от живота секретират почти всички ензими (ерепсин, ентерокиназа, амилаза, лактаза, малтаза, инвертаза). Ерепсинът, който разгражда албумозите, пептоните и други полипептиди до аминокиселини, също действа върху един от основните протеини на млякото - казеина, като допринася за най-доброто му смилане в цялото тънко черво. Ензимното разграждане на храната до известна степен се допълва от процесите на ферментация, протичащи в дебелото черво. Гниенето в червата на здраво дете през първите месеци от живота почти липсва.

В допълнение към храносмилането с помощта на сокове, влизащи в чревната кухина (кухина), е установено наличието на така нареченото контактно или париетално храносмилане (A.M. Ugolev). Всяка клетка на чревния епител има от 2 до 5 хиляди протоплазмени израстъци - микровили, поради което повърхността, върху която се извършва храносмилането и абсорбцията, се увеличава драстично. Много ензими са силно свързани с повърхността на вилите. Върху въсичките и в порите между тях протича последният етап на смилане и усвояване.

В тънките черва на детето се абсорбират крайните продукти от разграждането на всички основни хранителни вещества - протеини, мазнини, въглехидрати и соли. Редица соли, включително фосфор и желязо, се абсорбират в дебелото черво. Поради изобилието от капиляри в лигавицата и високата пропускливост на чревния епител, при бебето продуктите от непълното смилане на храната и микробните токсини могат лесно да проникнат в кръвния поток. Токсичните вещества и микробите, които проникват от червата в системата на порталната вена, се неутрализират в черния дроб. При малките деца обаче чернодробният паренхим не е достатъчно диференциран и при тежка интоксикация в него лесно възникват нарушения на кръвообращението и дегенеративни промени. В резултат на това бариерната функция на черния дроб рязко намалява. Мотилитетът на червата е по-оживен и времето за преминаване на хранителната каша в него е по-кратко, отколкото при възрастни (средно, в зависимост от храната, 12-16 часа). При изкуствено хранене продължителността на чревното храносмилане е по-голяма.

Образуването на фекални маси се извършва в дебелото черво с участието на микроорганизми. Стомашно-чревният тракт се колонизира активно от микроби през първите 10-20 часа от извънматочния живот. Малко след раждането в устната кухина се откриват стрептококи, стафилококи, гъбички и други микроорганизми. Някои сапрофити се намират и в стомаха. В горните отдели на червата има по-малко микроби и това са предимно представители на ферментационната флора. Голям брой бактерии се натрупват в долните черва, особено в напречното дебело черво и ректума. При дете от първите месеци от живота, което е кърмено, B. bifidus, B. lactis aerogenes, B. acidophilus преобладават в изпражненията. С въвеждането на допълнителни храни броят на B. coli се увеличава значително. При ранно изкуствено или смесено хранене B. coli, както и B. bifidus, B. acidophilus и ентерококи се откриват в големи количества в изпражненията.

При здраво дете, което е кърмено, столът е 2-4 пъти на ден. Изпражненията в същото време имат златисто-жълт цвят, кисела миризма, консистенция на мехлем. Реакцията им е кисела. При изкуствено хранене честотата на изпражненията е 1-2 пъти на ден. Изпражненията са светложълти на цвят, пастообразни, тъй като съдържат по-малко киселини и вода. Тяхната реакция е неутрална. Изпражненията на деца над една година са частично декорирани, с гниеща миризма и др тъмен цвят. При остри храносмилателни разстройства честотата и естеството на изпражненията се променят.

Храносмилателната система на доносено новородено се характеризира с относителна функционална незрялост.

Характеризира се с малък капацитет на устната кухина и стомаха, ниско съдържание на специфични ензими в слюнката, слабо храносмилане на стомаха.

Стомахът е в състояние на физиологичен хипертонус. Кардиалният отдел на стомаха е слабо развит, а пилорният отдел е добре развит, което създава предпоставки за възникване на регургитация при прехранване и поглъщане на въздух от детето. Подвижността на стомаха при новородени се забавя, перисталтиката е бавна. Периодът на евакуация на храната от стомаха зависи от вида на храната. Женското мляко е в стомаха на бебето 2-3 часа, а адаптираните смеси - 3-4 часа, което показва трудностите при смилането на последното и необходимостта от преминаване към по-редки хранения. Образуването на киселина в стомаха на новороденото е слабо. Непосредствено след раждането настъпва краткотрайно "подкисляване" (поради млечна киселина) на стомашната среда (рН=2,0), което изпълнява бариерна роля в развитието на биоценозата на стомашно-чревния тракт, последвано от установяване на рН при ниво 4-6.

Функционалността на панкреаса е ограничена. Липолитичната активност на храносмилателните сокове осигурява липолизата на мазнините в кърмата. Отбелязват се ниски нива на активност на панкреатичната амилаза и липаза.

Дължината на тънките черва спрямо височината при новородените е една трета по-голяма, отколкото при възрастните. Тънкото черво е основният орган, участващ в смилането и усвояването на храната. Лактазната активност е 10 пъти по-висока, отколкото при възрастни.

Детето се ражда със стерилен стомашно-чревен тракт. Асептичната фаза продължава 10-20 часа, след което започва фазата на "заселване" от микроорганизми. Лактобацилите преобладават в горните отдели на стомашно-чревния тракт. Бифидофлората населява червата до края на 1-вата седмица от живота. Нормалната биоценоза и чревната бариерна функция се поддържат от имуноглобулини, лизозим и редица други защитни фактори на майчиното мляко. В случай на прехвърляне на дете на изкуствено или смесено хранене, представителството на ешерихия коли и ентерококи се увеличава, а броят на бифидобактериите намалява. Ранното прикрепване на бебето към гърдата намалява вероятността от патологична колонизация от микроби.

17. AFO на отделителната система на новородено.

При новородените са най-силно изразени следните анатомични и физиологични особености:

Бъбреците са сравнително големи, имат заоблена форма, разположени;

Бъбреците имат лобова структура и относително тънък кортикален слой;

Тубулите и бримката на Хенле са относително по-къси, техният лумен е по-тесен, отколкото при по-големи деца;

Тазът е разположен интраренално;

Съществува тясна връзка между лимфните съдове на бъбреците и червата, което създава предпоставки за разпространение на инфекцията от червата;

Диаметърът на уретерите е сравнително голям, те са извити, мускулните и еластични елементи в стените на уретерите са слабо развити, често се появява везикоуретерален рефлукс;

Пикочният мехур се намира в надпубисната област;

Уретрата е относително къса (особено при момичета);

Концентрационната функция на бъбреците е ниска;

Бъбреците не са в състояние да отделят излишните соли, когато се прилагат прекомерни количества, което обяснява склонността на новородените към отоци;

Екскрецията на вода от бъбреците е ограничена;

капацитет Пикочен мехуре 30 ml, честота на уриниране -20-25/ден, дневна диуреза - 250 ml, относителна плътност на урината - 1,005-1,010.

СЕМИОТИКА НА ПОРАЖДЕНИЯТА НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНИТЕ ОРГАНИ

Заболяванията на храносмилателната система при деца в предучилищна и училищна възраст са 79,3 случая на 1000 деца. Делът на функционалните нарушения на храносмилателната система при децата намалява с възрастта, като същевременно нараства честотата на органичните заболявания. За диагностицирането на заболявания на храносмилателната система е важен анализът на оплакванията, познаването и отчитането на анатомичните и физиологичните характеристики на стомашно-чревния тракт на детето.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧНИ ОСОБЕНОСТИ НА СТОМАШНО-ЧРЕВНИЯ ТРАКТ ПРИ ДЕЦАТА

Образуването на храносмилателните органи започва от 3-4-та седмица от ембрионалния период, когато първичното черво се образува от ендодермалната пластина. В предния му край на 4-та седмица се появява отвор за уста, а малко по-късно в противоположния край се появява анус. Червата бързо се удължават и от 5-та седмица на ембрионалния период чревната тръба се разделя на две части, които са в основата на образуването на тънките и дебелите черва. През този период стомахът започва да се откроява - като продължение на първичното черво. В същото време се образуват лигавиците, мускулите и серозните мембрани на стомашно-чревния тракт, в които се образуват кръвоносни и лимфни съдове, нервни плексуси и ендокринни клетки.

През първите седмици от бременността ендокринният апарат на стомашно-чревния тракт се залага в плода и започва производството на регулаторни пептиди. В процеса на вътрематочно развитие броят на ендокринните клетки се увеличава, съдържанието на регулаторни пептиди в тях се увеличава (гастрин, секретин, мотилин, стомашен инхибиторен пептид (GIP), вазоактивен интестинален пептид (VIP), ентероглюкжагон, соматостатин, невротензин и др. .). В същото време се повишава реактивността на целевите органи по отношение на регулаторните пептиди. В пренаталния период се залагат периферни и централни механизми на нервна регулация на дейността на стомашно-чревния тракт.

В плода стомашно-чревния трактзапочва да функционира още на 16-20-та седмица от вътрематочния живот. По това време рефлексът на преглъщане се изразява, амилазата се открива в слюнчените жлези, пепсиноген в стомаха и секретин в тънките черва. Нормалният плод поглъща голямо количество амниотична течност, отделните компоненти на която се хидролизират в червата и се абсорбират. Неразградената част от съдържанието на стомаха и червата отива за образуването на мекониум.

По време на вътрематочното развитие, преди имплантирането на ембриона в стената на матката, храненето му се извършва за сметка на резервите в цитоплазмата на яйцето. Ембрионът се храни със секретите на маточната лигавица и материала на жълтъчната торбичка (хистотрофичен тип хранене). От образуването на плацентата, хемотрофното (трансплацентарно) хранене, осигурено от транспортирането на хранителни вещества от кръвта на майката до плода през плацентата, е от първостепенно значение. Играе водеща роля до раждането на дете.

От 4-5 месеца вътрематочно развитие започва дейността на храносмилателните органи и заедно с хемотрофното възниква амниотрофно хранене. Дневното количество течност, усвоено от плода през последните месеци на бременността, може да достигне повече от 1 литър. Плодът абсорбира амниотична течност, съдържаща хранителни вещества (протеини, аминокиселини, глюкоза, витамини, хормони, соли и др.) и хидролизиращи ензими. Някои ензими влизат в амниотичната течност от плода със слюнка и урина, вторият източник е плацентата, третият източник е тялото на майката (ензимите през плацентата и заобикаляйки я могат да влязат в амниотичната течност от кръвта на бременна жена).

Част от хранителните вещества се абсорбират от стомашно-чревния тракт без предварителна хидролиза (глюкоза, аминокиселини, някои димери, олигомери и дори полимери), тъй като чревната тръба на плода има висока пропускливост, феталните ентероцити са способни на пиноцитоза. Това е важно да се има предвид при организирането на храненето на бременна жена, за да се предотвратят алергични заболявания. Някои от хранителните вещества на амниотичната течност се усвояват от нейните собствени ензими, т.е. автолитичният тип храносмилане играе важна роля в амниотичната храна на плода. Амниотрофното хранене от типа на собственото коремно храносмилане може да се извърши от втората половина на бременността, когато пепсиногенът и липазата се секретират от клетките на стомаха и панкреаса на плода, въпреки че нивото им е ниско. Амниотрофното хранене и съответното храносмилане са важни не само за доставката на хранителни вещества в кръвта на плода, но и като подготовка на храносмилателните органи за лактотрофно хранене.

При новородени и деца през първите месеци от живота устната кухина е сравнително малка, езикът е голям, мускулите на устата и бузите са добре развити, в дебелината на бузите има мастни тела (бучки на Биш), които се отличават със значителна еластичност поради преобладаването на твърди (наситени) мастни киселини в тях. Тези характеристики осигуряват пълно смучене на гърдите. Лигавицата на устната кухина е нежна, суха, богата на кръвоносни съдове (лесно ранима). Слюнчените жлези са слабо развити, произвеждат малко слюнка (субмандибуларните, сублингвалните жлези функционират в по-голяма степен при кърмачета, при деца след една година и възрастни - паротидни). Слюнчените жлези започват да функционират активно до 3-4-ия месец от живота, но дори на възраст от 1 година обемът на слюнката (150 ml) е 1/10 от количеството при възрастен. Ензимната активност на слюнката в ранна възраст е 1/3-1/2 от нейната активност при възрастни, но достига нивото на възрастните в рамките на 1-2 години. Въпреки че ензимната активност на слюнката в ранна възраст е ниска, нейното действие върху млякото допринася за нейното подсирване в стомаха с образуването на малки люспи, което улеснява хидролизата на казеина. Хиперсаливацията на възраст 3-4 месеца се дължи на никнене на зъби, слюнката може да тече от устата поради невъзможността на децата да я преглъщат. Реакцията на слюнката при деца от първата година от живота е неутрална или леко кисела - това може да допринесе за развитието на млечница на устната лигавица, ако не се грижи правилно. В ранна възраст слюнката съдържа ниско съдържание на лизозим, секреторен имуноглобулин А, което определя ниската му бактерицидна активност и необходимостта от спазване на правилна грижазад устата.

Хранопроводът при малките деца има фуниевидна форма. Дължината му при новородени е 10 см, с възрастта се увеличава, докато диаметърът на хранопровода става по-голям. На възраст от една година физиологичното стесняване на хранопровода е слабо изразено, особено в областта на кардиалната част на стомаха, което допринася за честата регургитация на храна при деца от 1-вата година от живота.

Стомахът при кърмачета е разположен хоризонтално, дъното и кардията са слабо развити, което обяснява склонността на децата от първата година от живота към регургитация и повръщане. Когато детето започне да ходи, оста на стомаха става по-вертикална и до 7-11 години тя се намира по същия начин, както при възрастен. Капацитетът на стомаха при новородено е 30-35 ml, до годината се увеличава до 250-300 ml, до 8-годишна възраст достига 1000 ml. Секреторният апарат на стомаха при деца на 1-ва година от живота не е достатъчно развит, те имат по-малко жлези в стомашната лигавица, отколкото при възрастните, функционалните им способности са ниски. Въпреки че съставът на стомашния сок при деца е същият като при възрастни (солна киселина, млечна киселина, пепсин, сирище, липаза), но киселинността и ензимната активност са по-ниски, което определя ниската бариерна функция на стомаха и рН на стомашен сок (4-5, при възрастни 1,5-2,2). В тази връзка протеините не се разцепват достатъчно в стомаха от пепсин, те се разцепват главно от катепсини и гастрицин, произведени от стомашната лигавица, тяхното оптимално действие е при рН 4-5. Липазата на стомаха (произведена от пилорната част на стомаха) се разгражда в кисела среда, заедно с липазата на човешкото мляко, до половината от мазнините на човешкото мляко. Тези характеристики трябва да се вземат предвид при възлагането различни видовехранене за детето. С възрастта секреторната активност на стомаха се увеличава. Подвижността на стомаха при деца от първите месеци от живота е забавена, перисталтиката е бавна. Времето за евакуация на храната от стомаха зависи от естеството на хранене. Женското мляко се задържа в стомаха 2-3 часа, кравето - 3-4 часа, което показва трудностите при смилането на последното.

Червата при децата са относително по-дълги, отколкото при възрастните. Цекумът е подвижен поради дългия мезентериум, поради което апендиксът може да бъде разположен в дясната илиачна област, да се измести към малкия таз и към лявата половина на корема, което създава трудности при диагностицирането на апендицит при малки деца. Сигмоидното дебело черво е относително дълго, което предразполага към запек при децата, особено ако майчиното мляко съдържа повишено количество мазнини. Ректумът при деца през първите месеци от живота също е дълъг, със слаба фиксация на лигавичните и субмукозните слоеве, поради което при тенезъм и постоянен запек може да пролабира през ануса. Мезентериумът е по-дълъг и по-лесно разтеглив, което може да доведе до усукване, инвагинация и други патологични процеси. Слабостта на илеоцекалната клапа също допринася за появата на инвагинация при малки деца. Особеност на червата при децата е по-доброто развитие на кръговата мускулатура от надлъжната, което предразполага към чревни спазми и чревни колики. Характеристика на храносмилателните органи при децата също е слабото развитие на малкия и големия оментум, което води до факта, че инфекциозният процес в коремната кухина (апендицит и др.) Често води до дифузен перитонит.

Чревният секреторен апарат обикновено се формира до момента на раждането на детето, в чревния сок се намират същите ензими, както при възрастни (ентрокиназа, алкална фосфатаза, липаза, ерипсин, амилаза, малтаза, лактаза, нуклеаза и др.) , но тяхната активност е ниска. Под въздействието на чревните ензими, главно на панкреаса, има разграждане на протеини, мазнини и въглехидрати. Въпреки това, рН на дуоденалния сок при малки деца е леко киселинно или неутрално, така че разграждането на протеина от трипсин е ограничено (за трипсина оптималното рН е алкално). Особено интензивен е процесът на смилане на мазнини поради ниската активност на липолитичните ензими. При деца, които са кърмени, липидите, емулгирани от жлъчката, се разцепват с 50% под въздействието на липазата на майчиното мляко. Разграждането на въглехидратите се извършва в тънките черва под влияние на панкреатичната амилаза и дизахаридазите на чревния сок. Процесите на гниене в червата не се срещат при здрави бебета. Особеностите на структурата на чревната стена и нейната голяма площ определят при малки деца по-висока абсорбционна способност, отколкото при възрастни, и в същото време недостатъчна бариерна функция поради високата пропускливост на лигавицата за токсини и микроби.

Моторната функция на стомашно-чревния тракт при малки деца също има редица особености. Перисталтичната вълна на хранопровода и механичното дразнене на долната му част с бучка храна предизвикват рефлексно отваряне на входа на стомаха. Мотилитетът на стомаха се състои от перисталтика (ритмични вълни на свиване от сърдечния отдел към пилора), перистоли (съпротивление, оказвано от стените на стомаха на опъващото действие на храната) и колебания в тонуса на стомашната стена, който се появява 2-3 часа след хранене. Мотилитетът на тънките черва включва движение на махалото (ритмични трептения, които смесват чревното съдържимо с чревните секрети и създават благоприятни условия за абсорбция), колебания в тонуса на чревната стена и перисталтика (червееподобни движения по червата, които насърчават промотирането на храната ). Махалото и перисталтичните движения също се отбелязват в дебелото черво и антиперисталтиката в проксималните участъци, което допринася за образуването на фекални маси. Времето на преминаване на хранителната каша през червата при деца е по-кратко, отколкото при възрастни: при новородени - от 4 до 18 часа, при по-възрастни - около един ден. Трябва да се отбележи, че при изкуствено хранене този период се удължава. Актът на дефекация при кърмачета се случва рефлексивно без участието на волев момент и едва в края на първата година от живота дефекацията става произволна.

Новороденото в първите часове и дни от живота отделя оригиналните изпражнения или мекониум под формата на гъста маса с тъмно маслинен цвят, без мирис. В бъдеще изпражненията на здраво бебе са жълти на цвят, кисела реакция и кисела миризма, консистенцията им е кашава. В по-напреднала възраст столът става украсен. Честота на изпражненията при кърмачета - от 1 до 4-5 пъти на ден, при по-големи деца - 1 път на ден.

Червата на детето в първите часове от живота са почти свободни от бактерии. В бъдеще стомашно-чревният тракт се заселва от микрофлора. В устната кухина на бебето могат да се открият стафилококи, стрептококи, пневмококи, ешерихия коли и някои други бактерии. В изпражненията се появяват Е. coli, бифидобактерии, млечнокисели бацили и др.При изкуствено и смесено хранене фазата на бактериална инфекция настъпва по-бързо. Чревните бактерии допринасят за процесите на ензимно смилане на храната. При естествено хранене преобладават бифидобактериите, млечнокисели бацили и в по-малко количество - ешерихия коли. Изпражненията са светложълти с кисела миризма, мехлем. При изкуствено и смесено хранене, поради преобладаването на процесите на гниене в изпражненията, има много Е. coli, ферментационната флора (бифидофлора, млечнокисели бацили) присъства в по-малки количества.

Черният дроб при децата е сравнително голям, при новородени е около 4% от телесното тегло (при възрастни - 2% от телесното тегло). При малки деца образуването на жлъчка е по-малко интензивно, отколкото при по-големи деца. Жлъчката на децата е бедна на жлъчни киселини, холестерол, лецитин, соли и алкали, но е богата на вода, муцин, пигменти и урея, а също така съдържа повече таурохолева, отколкото гликохолева киселина. Важно е да се отбележи, че таурохоловата киселина е антисептик. Жлъчката неутрализира киселинната хранителна каша, което прави възможна дейността на панкреатичния и чревния секрет. В допълнение, жлъчката активира панкреасната липаза, емулгира мазнините, разтваря мастните киселини, превръщайки ги в сапуни и засилва перисталтиката на дебелото черво.

По този начин системата на храносмилателните органи при децата се отличава с редица анатомични и физиологични характеристики, които влияят върху функционалната способност на тези органи. При дете през първата година от живота нуждата от храна е относително по-голяма, отколкото при по-големите деца. Въпреки че детето има всички необходими храносмилателни ензими, функционалният капацитет на храносмилателните органи е ограничен и може да бъде достатъчен само ако детето получава физиологична храна, а именно човешко мляко. Дори малки отклонения в количеството и качеството на храната могат да причинят храносмилателни разстройства при бебето (те са особено чести през първата година от живота) и в крайна сметка да доведат до изоставане във физическото развитие.