Preeklampsie v těhotenství a její možné důsledky. Preeklampsie u těhotných žen: příznaky, léčba a stupeň nebezpečí pro plod a matku Co je mírná preeklampsie

Preeklampsie (z latinského "- estatio" - těhotenství) je komplikace fyziologicky probíhajícího těhotenství, charakterizovaná hlubokou poruchou funkce životně důležitých orgánů a systémů, která se zpravidla vyvíjí po 20 týdnech těhotenství. Klasická triáda příznaků je v tomto případě: zvýšený krevní tlak, proteinurie, otoky.

Základem gestózy je generalizovaný vazospasmus, hypovolémie, změny reologických a koagulačních vlastností krve, poruchy mikrocirkulace a metabolismu voda-sůl. Tyto změny způsobují hypoperfuzi tkání a rozvoj dystrofie v nich až nekrózu.

KÓD ICD-10

Ruská asociace porodníků a gynekologů se rozhodla používat termín „preeklampsie“, v souvislosti s tím byl název onemocnění podle MKN uveden do souladu s navrženou definicí (tab. 31-2).

Tabulka 31-2. MKN-10 a klasifikace navržená Ruskou asociací porodníků a gynekologů

MKN-10	Klasifikace Ruské asociace porodníků a gynekologů
O11 Preexistující hypertenze s přidruženou proteinurií	Kombinovaná preeklampsie*
O12.0, O12.1, O12.2 Těhotenský edém s proteinurií	EdémProteinurie v těhotenství Gestóza*
O13 Hypertenze vyvolaná těhotenstvím bez významné proteinurie. Mírná preeklampsie (mírná nefropatie)	Mírná preeklampsie*
O14 Hypertenze vyvolaná těhotenstvím s významnou proteinurií	preeklampsie*
O14.0 Středně těžká preeklampsie (nefropatie)	Preeklampsie střední závažnosti*
O14.1 Těžká preeklampsie	Preeklampsie těžký stupeň*
O14.9 Preeklampsie (nefropatie), blíže neurčená	Preeklampsie
O15 Eklampsie	Eklampsie
O15.0 Eklampsie během těhotenství	Eklampsie během těhotenství
O15.1 Eklampsie při porodu	Eklampsie při porodu
O15.2 Eklampsie v šestinedělí	Eklampsie v poporodním období
O15.3 Eklampsie, blíže neurčená	Eklampsie, neurčené datum
O16 Hypertenze matky blíže neurčená	Hypertenze matky, blíže neurčená
O16.1 Přechodná hypertenze během těhotenství	Přechodná hypertenze během těhotenství

* Závažnost preeklampsie se určuje podle bodové stupnice (viz níže).

EPIDEMIOLOGIE

Frekvence preeklampsie se velmi liší (3–21 %).

KLASIFIKACE GESTÓZY

Klasifikace zahrnuje několik forem gestózy.

Gestóza různé závažnosti:
- mírný stupeň [do 7 bodů na G.M. Savelyeva (tabulka 31-3)];
- střední stupeň (8–11 bodů);
- závažné (12 bodů nebo více).
Preeklampsie.
Eklampsie.

Pro včasnou diagnostiku onemocnění se rozlišuje preklinické stadium gestózy, tzv. pregestóza.

V závislosti na podmínkách pozadí dochází k rozdělení na „čistou“ a „kombinovanou“ preeklampsii. Za „čistou“ preeklampsii je považována ta, která se vyskytuje u těhotných žen s nediagnostikovaným extragenitálním onemocněním. Častěji (u 70-80% těhotných žen) je pozorována kombinovaná preeklampsie, která se vyvíjí na pozadí předchozího onemocnění. Preeklampsie se nejnepříznivěji vyskytuje u těhotných žen s hypertenzí, onemocněními ledvin a jater, endokrinopatiemi a metabolickým syndromem. Takové rozdělení je do určité míry podmíněné, protože extragenitální onemocnění se často vyskytují skrytě (například latentní pyelonefritida, vrozené defekty hemostázy).

Tabulka 31-3. Hodnocení závažnosti preeklampsie u těhotných v bodech

Příznaky	Body
	0	1	2	3
Otok	Ne	Na nohou nebo patologické přibírání na váze	Na bércích, přední břišní stěna	Zobecněné
Proteinurie	Ne	0,033–0,132 g/l	0,132–1 g/l	1 g/l a více
Systolický TK	Pod 130 mmHg	130–150 mmHg	150–170 mmHg	170 mmHg a vyšší
Diastolický BP	Až 85 mmHg	85–95 mmHg	90–110 mmHg	110 mmHg a vyšší
Doba nástupu gestózy	Ne	36–40 týdnů nebo při porodu	35–30 týdnů	24–30 týdnů a dříve
ZRP	Ne	Ne	1-2 týdny zpoždění	Zpoždění 3-4 týdny nebo více
Nemoci pozadí	Ne	Projev onemocnění před těhotenstvím	Projev onemocnění během těhotenství	Projev onemocnění před a během těhotenství

Celkový počet bodů, s přihlédnutím ke všem kritériím, s mírným stupněm preeklampsie je méně než 7, s průměrem - 8-11, s těžkým - 12 nebo více.

Pro stanovení závažnosti preeklampsie byla použita stupnice modifikovaná G.M. Savelyeva a kol. (Tabulka 31-3).

ETIOLOGIE A PATOGENEZE GESTÓZY

V současnosti, stejně jako na počátku 20. století, zůstává gestóza nemocí teorií. Podle moderních koncepcí je preeklampsie považována za geneticky podmíněnou nedostatečnost procesů adaptace mateřského organismu na nové podmínky existence, které vznikají s rozvojem těhotenství. Každá jednotlivá teorie nemůže vysvětlit rozmanitost klinických projevů, nicméně objektivně zaznamenané odchylky potvrzují patogenezi změn, ke kterým během preeklampsie dochází.

Existuje řada teorií patogeneze preeklampsie u těhotných žen (neurogenní, hormonální, imunologická, placentární, genetická). Na příkladu preeklampsie lze sledovat vývoj teorií a jejich přechod z orgánové úrovně interpretace etiologie onemocnění (neurogenní, hormonální, renální) k buněčné a molekulární (genetické, imunologické aj.).

V současné době se má za to, že základy preeklampsie jsou položeny v době migrace cytotrofoblastů. Dochází k inhibici migrace trofoblastů do spirálních tepen dělohy, tzn. selhání druhé vlny invaze cytotrofoblastů. Mechanismy tohoto složitého procesu, v jehož rozporu se prolínají imunologické, genetické a hemostatické faktory, nejsou zcela známy.

Za možné faktory snižující invazivní schopnost trofoblastu je považováno porušení vztahu mezi humorální a transplantační imunitou na jedné straně a imunologickou tolerancí na straně druhé; mutace v genech odpovědných za syntézu sloučenin, které regulují vaskulární tonus (cytokiny, integriny, angiotensin II); blokáda inhibitorů fibrinolýzy.

Při invazi inferiorního cytotrofoblastu neprocházejí děložní tepny morfologickými změnami charakteristickými pro těhotenství, tzn. nedochází k přeměně jejich svalové vrstvy. Tyto morfologické rysy spirálních cév dělohy, jak těhotenství postupuje, predisponují k jejich spasmu, poklesu mezivilózního průtoku krve a hypoxii. Hypoxie vznikající v placentární tkáni přispívá k aktivaci faktorů, které vedou k narušení struktury a funkce endotelu nebo k poklesu sloučenin, které chrání endotel před poškozením.

V tomto případě je dysfunkce endotelu podporována: aktivací peroxidace lipidů, zvýšením aktivity fosfolipáz (FA2), cirkulujícími neurohormony (endotelin, acetylcholin, katecholaminy), tromboxanem, snížením aktivity inhibitoru proteázy α2-makroglobulinu. , přítomnost vrozených defektů hemostázy, homocysteinémie atd.

Specifické jsou endoteliální změny u preeklampsie. Rozvíjí se zvláštní endotelióza, která se projevuje zduřením cytoplazmy s ukládáním fibrinu kolem bazální membrány a uvnitř zduřelé endoteliální cytoplazmy. Endotelióza je zpočátku lokální v cévách placenty a dělohy, poté se stává orgánem a šíří se do ledvin, jater a dalších orgánů.

Endoteliální dysfunkce vede k řadě změn, které určují klinický obraz preeklampsie.

Při poškození endotelu je blokována syntéza vazodilatátorů (prostacyklin, bradykinin, endoteliální relaxační faktor - NO), v důsledku čehož je narušena dilatace závislá na endotelu.
Při poškození endotelu v časných stádiích onemocnění dochází k svalově-elastické membráně cév s receptory pro vazokonstriktory v ní umístěné, což vede ke zvýšení citlivosti cév na vazoaktivní látky.
Snížené tromborezistentní vlastnosti krevních cév. Poškození endotelu snižuje jeho antitrombotický potenciál v důsledku porušení syntézy trombomodulinu, aktivátoru tkáňového plasminogenu, zvýšení agregace krevních destiček s následným rozvojem chronické formy DIC.
Aktivují se zánětlivé faktory, peroxidové radikály, faktory nádorové nekrózy, které následně dále narušují strukturu endotelu.
Zvyšuje vaskulární permeabilitu. Poškození endotelu spolu se změnou syntézy aldosteronu a zpožděním reakce na sodík a vodu v buňkách, rozvíjející se hypoproteinemie přispívá k patologické permeabilitě cévní stěny a uvolňování tekutiny z cév. V důsledku toho se vytvářejí další podmínky pro generalizovaný vazospasmus, arteriální hypertenzi, edematózní syndrom.

Dysfunkce endotelu vznikající s gestózou a jí způsobené změny vedou k narušení všech částí mikrocirkulace (obr. 31-1).

Rýže. 31-1. Schéma poruch mikrocirkulace u preeklampsie.

Na pozadí progrese vazospasmu, hyperkoagulace, zvýšené agregace erytrocytů a krevních destiček a v důsledku toho zvýšení viskozity krve se vytváří komplex mikrocirkulačních poruch, což vede k hypoperfuzi životně důležitých orgánů (játra, ledviny, placenta, mozek atd. .).

Spolu s vazospasmem hrají důležitou roli zhoršené reologické a koagulační vlastnosti krve, změny makrohemodynamiky, pokles objemových parametrů centrální hemodynamiky: tepový objem, srdeční výdej, bcc, které jsou mnohem menší než při fyziologickém průběhu těhotenství. při rozvoji orgánové hypoperfuze. Nízké hodnoty BCC u preeklampsie jsou způsobeny jak generalizovanou vazokonstrikcí a zmenšením objemu cévního řečiště, tak zvýšenou permeabilitou cévní stěny a uvolňováním tekuté části krve do tkání. Příčinou zvýšení množství intersticiální tekutiny při preeklampsii je zároveň nerovnováha koloidně-osmotického tlaku plazmy a tkání obklopujících cévy, která je dána jednak hypoproteinémií, jednak na druhé straně retence sodíku ve tkáních a zvýšení jejich hydrofilnosti. V důsledku toho se u těhotných žen s preeklampsií vytváří charakteristická paradoxní kombinace - hypovolémie a zadržování velkého množství tekutiny (až 15,8–16,6 litrů) v intersticiu, což zhoršuje porušení mikrohemodynamiky.

Dystrofické změny v tkáních životně důležitých orgánů jsou z velké části tvořeny v důsledku porušení matricových a bariérových funkcí buněčných membrán. Změny matricové funkce membrán spočívají v odchylce mechanismu působení různých membránových proteinů (transport, enzym, AT hormonální receptory a proteiny spojené s imunitou), což vede ke změně funkcí buněčných struktur.

Porušení bariérové ​​funkce lipidové dvojvrstvy membrán vede ke změně fungování kanálků pro Ca2+ ionty. Masivní přechod Ca2+ iontů do buňky v ní způsobuje na jedné straně nevratné změny, energetické hladovění a smrt, na druhé straně svalovou kontrakturu a vazospasmus. Je možné, že eklampsie je způsobena zhoršenou permeabilitou membrány a masivním pohybem iontů Ca2+ do buňky („vápníkový paradox“).

To může být potvrzeno skutečností, že v experimentu M-2+ jako antagonista Ca2+ brání rozvoji tohoto procesu. Jak je známo, u těhotných žen s eklampsií má M-2+ antikonvulzivní účinek.

S progresí preeklampsie vzniká v tkáních životně důležitých orgánů v důsledku hypoxických změn nekróza.

Preeklampsie, zvláště závažná, je téměř vždy doprovázena závažným poškozením funkce ledvin.

Patologické změny spojené s preeklampsií zasahují v největší míře do tubulárního aparátu (obraz glomerulárně-kapilární endoteliózy), což se projevuje dystrofií stočených tubulů s možnou deskvamací a rozpadem renálních epiteliálních buněk. Vyskytují se ložisková a tečkovitá krvácení (od jednotlivých až po mnohočetná) pod pouzdrem ledvin, do parenchymu - především do intermediární zóny, vzácně do dřeně a také do sliznice kalichů a pánve.

Změny v játrech jsou reprezentovány parenchymální a tukovou degenerací hepatocytů, nekrózou a hemoragiemi. Nekróza může být jak fokální, tak rozsáhlá. Krvácení jsou často mnohočetná, různé velikosti, dochází při nich k přepětí jaterního pouzdra až k jeho prasknutí.

Funkční a strukturální změny v mozku s preeklampsií se velmi liší. Jsou způsobeny poruchou mikrocirkulace, tvorbou trombóz v cévách s rozvojem degenerativních změn nervových buněk a perivaskulární nekrózou. Charakteristický (zejména u těžké preeklampsie) edém mozku se zvýšeným intrakraniálním tlakem. Komplex ischemických změn může nakonec způsobit záchvat eklampsie.

Při gestóze u těhotných žen jsou pozorovány výrazné změny v placentě: obliterující endarteritida, edém stromatu klků, trombóza cév a intervilózního prostoru, nekróza jednotlivých klků, ložiska krvácení, tuková degenerace placentární tkáně. Tyto změny vedou ke snížení uteroplacentárního průtoku krve, infuzní a transfuzní insuficienci placenty, IGR a chronické hypoxii.

KLINICKÝ OBRAZ (SYMPTOMY) GESTÓZY

preklinické stadium.

Pro včasnou diagnostiku onemocnění je důležité identifikovat preklinické stadium gestózy (dříve nazývané „pregestóza“), které se projevuje komplexem změn zjištěných na základě laboratorních a doplňkových výzkumných metod. Změny se mohou objevit od 13-15 týdne těhotenství. Nejčasnějším příznakem gestózy je edém.

Preeklampsie.

Klasická preeklampsie je charakterizována triádou příznaků: edém (zjevný nebo skrytý), hypertenze, proteinurie.

Často jsou však zaznamenány pouze dva příznaky v různých kombinacích. Při těžké preeklampsii je klasická triáda pozorována v 95,1 % případů.

AH je důležitým klinickým příznakem preeklampsie, protože odráží závažnost angiospasmu. Velký význam mají prvotní údaje o krevním tlaku. Těhotná hypertenze je indikována zvýšením systolického krevního tlaku o 30 mm Hg. od originálu a diastolický - o 15 mm Hg. a vyšší. Zvláště důležité je zvýšení diastolického krevního tlaku a snížení tepové frekvence, která se normálně rovná průměru 40 mm Hg. Výrazný pokles posledně jmenovaného ukazuje na výrazný spasmus arteriol a z hlediska prognózy slouží jako nepříznivý příznak.

Zvýšení diastolického krevního tlaku je přímo úměrné snížení průtoku krve placentou a zvýšení perinatální morbidity a PS. I mírné zvýšení systolického krevního tlaku s vysokou diastolickou a nízkou tepovou frekvencí je třeba považovat za prognosticky nepříznivý ukazatel.

Těžké následky u preeklampsie (krvácení, PONRP, prenatální úmrtí plodu) někdy nezpůsobuje vysoký krevní tlak, ale jeho prudké výkyvy.

Proteinurie (výskyt bílkoviny v moči) je důležitým diagnostickým a prognostickým příznakem preeklampsie. Užitečným screeningovým nástrojem je testování vzorků moči pomocí proteinového testovacího proužku. Změna testu z negativního na pozitivní je považována za varovný signál. Progresivní nárůst proteinurie ukazuje na zhoršení průběhu onemocnění. Vylučování bílkovin močí při preeklampsii obvykle probíhá bez výskytu močového sedimentu charakteristického pro onemocnění ledvin (erytrocyty, voskové válečky, leukocyty).

Současně s rozvojem triády příznaků u těhotných žen klesá diuréza. Denní množství moči se snižuje na 400-600 ml a méně. Čím méně moči je vylučováno, tím horší je prognóza onemocnění. Nekorigovaná oligurie může indikovat selhání ledvin.

Kromě těchto příznaků určuje stav těhotných žen a výsledek těhotenství další faktory: trvání onemocnění, přítomnost placentární insuficience, IGR, extragenitální patologie proti kterému se rozvíjí gestóza. Jak hlavní, tak i doplňkové příznaky umožňují posoudit závažnost preeklampsie (viz tabulka 31-3). Skóre se může během terapie změnit.

Preeklampsie je krátké období před rozvojem záchvatů (eklampsie). Je charakterizována poruchou funkce životně důležitých orgánů s primární lézí centrálního nervového systému.

Preeklampsie může být indikována výskytem jednoho nebo dvou z následujících příznaků na pozadí příznaků preeklampsie:

Těžkost v zadní části hlavy a/nebo bolest hlavy;
rozmazané vidění (oslabení, vzhled „závoje“ nebo „mlhy“ před očima, blikající „mouchy“ nebo „jiskry“);
nevolnost, zvracení, bolest v epigastrické oblasti nebo v pravém hypochondriu;
nespavost nebo ospalost; poruchy paměti; podrážděnost, letargie, lhostejnost k okolí.

Tyto příznaky mohou být buď centrálního původu, nebo způsobené poškozením orgánu odpovědného za klinický obraz onemocnění.

Preeklampsie znamená stálé riziko záchvatů (eklampsie). Může to trvat několik dní nebo několik hodin, dokonce i minut a pod vlivem různých podnětů začínají záchvaty.

Kritéria pro závažnost stavu těhotných žen s gestózou a vysoká pravděpodobnost rozvoje eklampsie jsou následující příznaky:

Zvýšení systolického krevního tlaku (160 mm Hg a více);
zvýšení diastolického krevního tlaku (110 mm Hg a více);
proteinurie (až 5 g denně nebo více);
oligurie (objem moči za den menší než 400 ml);
poruchy mozku a zraku;
dyspeptické jevy;
trombocytopenie, hypokoagulace;
dysfunkce jater.

Přítomnost alespoň jednoho z těchto příznaků naznačuje vážný stav těhotné ženy a možnost rozvoje eklampsie.

Eklampsie (z řeckého eklampsis - záblesk, zánět, vznícení) je těžké stadium preeklampsie, vyznačující se komplexním komplexem symptomů. Existují eklampsie těhotných žen, eklampsie rodících žen, eklampsie šestinedělí.

Nejtypičtějším příznakem jsou křeče příčně pruhovaných svalů celého těla, které se často rozvíjejí na pozadí příznaků těžké preeklampsie a preeklampsie. Ve 30 % případů se však eklampsie rozvine neočekávaně. To platí zejména pro eklampsii při porodu nebo v poporodním období, kdy se nebere ohled na mírně výrazné příznaky preeklampsie a nepřijímají se adekvátní opatření.

Typický záchvat křečí trvá v průměru 1-2 minuty a skládá se ze čtyř po sobě jdoucích okamžiků.

První moment je úvodní, charakterizovaný drobnými fibrilárními záškuby svalů obličeje a očních víček. Úvodní období trvá cca 30 s.

Druhý okamžik - období tonických křečí - tetanus všech svalů těla, včetně svalů dýchacích.

Pacient během záchvatu nedýchá - cyanóza se rychle zvyšuje. Navzdory skutečnosti, že tato doba trvá pouze 10–20 s, je nejnebezpečnější. Může nastat náhlá smrt, nejčastěji z mozkového krvácení.

Třetím momentem je období klonických křečí. Dříve nehybně ležel, natažený do strany, pacient začne nepřetržitě tlouct, následuje jednu po druhé klonické křeče, šířící se tělem shora dolů. Pacient nedýchá, puls není cítit. Postupně jsou křeče vzácnější a slabší a nakonec ustanou. Pacient se zhluboka hlučně nadechne, doprovázený chrápáním, přechází v hluboké vzácné dýchání. Doba trvání tohoto období je od 30 s do 1,5 minuty a někdy i více.

Čtvrtým momentem je vyřešení záchvatu. Z úst se uvolňuje pěna zbarvená krví, obličej postupně zrůžoví. Puls začíná být cítit. Zornice se postupně zužují.

Po záchvatu může dojít k obnovení vědomí resp kóma. Pacient leží v bezvědomí, hlasitě dýchá. Tento stav může brzy pominout. Pacient nabývá vědomí, nepamatuje si nic z toho, co se stalo, stěžuje si na bolesti hlavy a celkovou slabost. Kóma je z velké části podmíněna mozkovým edémem. Pokud hluboké kóma trvá hodiny, dny, pak je prognóza považována za nepříznivou, i když záchvaty ustanou.

Při intrakraniálních krváceních v důsledku prasknutí mozkových cév se prognóza onemocnění zhoršuje.

Navíc se prognóza zhoršuje hypertermie, tachykardie (zejména při normální tělesné teplotě), motorické poruchy, žloutenka, nekoordinované pohyby očních bulv, oligurie.

Velmi vzácná a extrémně těžká forma eklampsie je nekonvulzivní, která se vyznačuje zvláštním klinickým obrazem: těhotná žena si stěžuje na silnou bolest hlavy, ztmavnutí v očích. Náhle může dojít k úplné slepotě (amauróza) a pacient upadne do kómatu s vysokým krevním tlakem. Velmi často je nekonvulzivní forma eklampsie spojena s mozkovým krvácením. Obzvláště nebezpečné je krvácení do kmenové části mozku, které vede k smrti.

S gestózou se vyvíjejí specifické změny v játrech spojené v syndromu HELLP. U těžké nefropatie a eklampsie se tento syndrom rozvíjí ve 4–12 % případů a je charakterizován vysokou RS a PS.

Jedním z hlavních příznaků HELLR syndromu je hemolýza (mikroangiopatická hemolytická anémie), charakterizovaná přítomností vrásčitých a deformovaných erytrocytů, jejich zničených fragmentů (schistocytů) a polychromázie v krvi. Když jsou červené krvinky zničeny, uvolňují se fosfolipidy, což vede k trvalé intravaskulární koagulaci (chronické DIC). Zvýšení hladiny jaterních enzymů u HELLP syndromu je způsobeno blokádou průtoku krve v intrahepatálních sinusoidách v důsledku ukládání fibrinu v nich, což vede k degeneraci jaterních buněk. Při obstrukci průtoku krve a dystrofických změnách v hepatocytech je pouzdro Glisson přetaženo, doprovázené typickými obtížemi (bolest v pravém hypochondriu a epigastriu). Zvýšení intrahepatálního tlaku může vést k subkapsulárnímu hematomu jater, který může při sebemenším prasknutí mechanickému poškození(zvýšený nitrobřišní tlak při porodu přirozenými porodními cestami, použití Krestellerovy metody).

Trombocytopenie (méně než 100×109/l) je způsobena deplecí krevních destiček v důsledku tvorby mikrotrombů na pozadí porušení vaskulárního endotelu. Při rozvoji HELLP syndromu jsou důležité autoimunitní reakce. Stádia onemocnění jsou prezentována následovně: autoimunitní poškození endotelu, hypovolémie se zahuštěním krve, tvorba mikrotrombů s následnou fibrinolýzou. HELLP syndrom se obvykle vyskytuje v III trimestr těhotenství, častěji v období 35 týdnů. Příznaky jako trombocytopenie a jaterní dysfunkce vrcholí 24 až 28 hodin po porodu.

Klinický obraz HELLP syndromu se projevuje agresivním průběhem a rychlým nárůstem symptomů.

Počáteční projevy jsou nespecifické a zahrnují bolest hlavy, únavu, malátnost, nevolnost a zvracení a difuzní nebo pravé hypochondrium. Nejcharakterističtější jsou žloutenka, zvracení s příměsí krve, krvácení v místech vpichu, narůstající jaterní selhání, křeče a těžké kóma. Často dochází k ruptuře jater s krvácením do dutiny břišní. V poporodním období může v důsledku porušení koagulačního systému dojít k hojnému děložnímu krvácení.

Komplikace gestózy:

Plicní edém v důsledku šokové plíce nebo nesprávně provedené infuzní terapie;
akutní selhání ledvin v důsledku tubulární a kortikální nekrózy, krvácení;
cerebrální kóma;
krvácení do nadledvin a dalších životně důležitých orgánů;
PONRP;
placentární insuficience, chronická hypoxie, prenatální úmrtí plodu.

DIAGNOSTIKA GESTÓZY

Preklinické stadium

Mezi nejobjektivnější změny v preklinickém stadiu patří pokles počtu krevních destiček během těhotenství, hyperkoagulabilita v buněčné a plazmatické vazbě hemostázy, pokles hladiny antikoagulancií (endogenní heparin, antitrombin-III), lymfopenie, zvýšení hladina plazmatického fibronektinu a pokles α2-mikroglobulinu - markery poškození endotelu; podle Dopplera - snížení průtoku krve v obloukových tepnách dělohy. Přítomnost 2–3 markerů ukazuje na preklinické stadium preeklampsie.

Preeklampsie

Diagnóza preeklampsie spočívá v identifikaci jejích charakteristických příznaků: edém, hypertenze, proteinurie.

Diagnostika zjevného edému není obtížná. Je založena na detekci otoků během těhotenství, nezávisle na extragenitálních onemocněních. Pro správné posouzení vodnatého otoku u těhotných žen je nutné vyloučit onemocnění kardiovaskulárního systému a ledvin, u kterých je také možné zadržování tekutin v těle.

Skrytý edém naznačuje:

Patologický (300 g nebo více týdně) nebo nerovnoměrný týdenní přírůstek hmotnosti;
snížení denní diurézy na 900 ml nebo méně při normální zátěži vodou;
nykturie;
pozitivní „prstencový symptom“ (prsten obvykle nošený na prostředníčku nebo prsteníčku se musí nosit na malíčku).

Pro správné posouzení stupně hypertenze je vhodné vzít v úvahu průměrný krevní tlak, který se vypočítá podle vzorce:
Průměrný krevní tlak = (BPsys + 2ADdiast) / 3

Normálně je průměrný krevní tlak 90–100 mm Hg, AH je diagnostikována při průměrné hladině krevního tlaku nad 100 mm Hg.

Nejoptimálnější metodou pro stanovení úrovně hypertenze je každodenní monitorování krevního tlaku, kdy je krevní tlak měřen automaticky speciálním přístrojem po dobu 24 hodin.

Současně se zobrazují hodnoty denního, nočního a průměrného denního krevního tlaku, denní profil krevního tlaku, střední krevní tlak, tepový krevní tlak, index temporálního tepenného tlaku (procento času, kdy byly hodnoty krevního tlaku nad prahovými hodnotami ) a stanoví se variabilita krevního tlaku. Tyto indikátory se používají k diagnostice hypertenze, hraniční hypertenze, vyloučení "hypertenze". bílý plášť“, ke stanovení účinnosti antihypertenzní terapie.

V klinické praxi se používá klasifikace stupně hypertenze podle údajů denního monitorování krevního tlaku: pokud je procento doby zvýšeného krevního tlaku menší než 25 %, pak hovoří o labilní hypertenzi (celá doba sledování bere se jako 100 %); pokud 25-50 %, pak je hypertenze považována za stabilní. Těžká hypertenze je diagnostikována, pokud byl krevní tlak zvýšený po více než 50 % doby sledování. Existují názory, že nedostatek adekvátního snížení nočního krevního tlaku (pod 10 % průměrného denního tlaku) může znamenat preeklampsii.

Proteinurie je určena obsahem bílkovin v denní moči.

Eklampsie

Zpravidla není rozpoznání eklampsie obtížné.

Laboratorní a instrumentální výzkum

Při diagnostice onemocnění je nutné studovat koagulační vlastnosti krve, počet krvinek, Ht, jaterní enzymy, biochemický krevní test, celkový a biochemický rozbor moči, diurézu, měření krevního tlaku v dynamice na obou paže, kontrola tělesné hmotnosti, koncentrační funkce ledviny, stav fundusu.

Je vhodné provést ultrazvuk včetně dopplerovského průtoku krve v cévách systému matka-placenta-plod.

U těhotných žen, u kterých se preeklampsie objeví před 20. týdnem těhotenství, zejména u těch, které mají v anamnéze perinatální ztráty nebo těžkou preeklampsii, je vhodné vyšetřit krev na vrozené vady hemostázy.

Diferenciální diagnostika

Je nutné provést diferenciální diagnostiku eklampsie s epilepsií a urémií, některých onemocnění mozku (meningitida, mozkové nádory, trombóza dutin dura mater, hemoragie). Epilepsii dokládají anamnestické údaje, normální rozbor moči, nepřítomnost zvýšeného krevního tlaku, epileptická aura a epileptický pláč před záchvatem.

Indikace pro konzultaci s dalšími odborníky

Nutná jsou konziliární vyšetření u terapeuta, nefrologa, neuropatologa, oftalmologa. Porušení cerebrální cirkulace u preeklampsie se obvykle časně odrazí v oftalmoskopickém obraze při vyšetření fundu ve formě spasmu retinálních tepen (angiopatie), vedoucí k oběhovým poruchám sítnice a perkapilárnímu edému. Pokud jsou spolu s výrazným a přetrvávajícím spasmem sítnicových cév zjištěny na jeho periferii edém a tmavé pruhy, svědčí to o vysokém riziku odchlípení sítnice.

LÉČBA TĚHOTENSTVÍ V TĚHOTENSTVÍ

Léčebné cíle

Cílem léčby preeklampsie je obnovení funkcí životně důležitých orgánů a fetoplacentárního systému, odstranění symptomů a prevence závažnosti preeklampsie, prevence záchvatů a optimální porod. „Zlatým standardem“ je nitrožilní podávání magnézia v potřebném množství v závislosti na závažnosti onemocnění, osmo-onkoterapie s přihlédnutím k deficitu bílkovin a BCC.

Indikace k hospitalizaci

Při edému I. stupně je možné provádět terapii v podmínkách prenatálních ambulancí. S edémem II-IV stupně, preeklampsií mírné a střední závažnosti je těhotná žena hospitalizována a léčba se provádí v nemocnici. Těhotné ženy s těžkou preeklampsií, preeklampsií, eklampsií je vhodné hospitalizovat v perinatologických centrech nebo nemocnicích multioborových nemocnic, které mají jednotku intenzivní péče a oddělení pro kojení nedonošených dětí. U těžké preeklampsie, preeklampsie a eklampsie začíná terapie od okamžiku, kdy lékař poprvé viděl těhotnou ženu (doma, v době převozu, na pohotovostním oddělení lékařské nemocnice).

Terapii je účelné provádět společně s anesteziologem-resuscitátorem. Léčba by měla být patogeneticky zdůvodněna a měla by záviset na závažnosti preeklampsie. Taktika lékaře s preeklampsií je zaměřena na obnovení funkce životně důležitých orgánů, včasné dodání.

Nemedikamentózní léčba

Zvláštní pozornost při léčbě těhotných žen s preeklampsií by měla být věnována dietě (jídlo obohacené o bílkoviny, bez nadměrné soli) a vodnímu režimu, s přihlédnutím k diuréze a dennímu přírůstku hmotnosti. Při nárůstu tělesné hmotnosti v rozmezí 400–500 g za týden a více je vhodné ordinovat dny půstu (ne více než 1krát za 7 dní), kdy pouze nízkotučné ryby nebo maso (do 200 g ), do stravy se zařazují nízkotučné tvarohy (200 g), jablka (do 600 g), 200 ml kefíru nebo jiné tekutiny.

Lékařské ošetření

Význam v komplexní terapii je kladen na normalizaci funkce centrálního nervového systému, snížení centrální a reflexní hyperaktivity. K tomuto účelu se předepisují různé psychofarmaka. Koncept léčebného a ochranného režimu, formulovaný ruským porodníkem V.V. Stroganov na konci předminulého století (1899) a je aktuální i dnes. Při mírné a středně těžké preeklampsii je třeba dát přednost různým bylinným čajům, které mají sedativní účinek (extrakt z kozlíku lékařského, 3x denně 2 tablety, tinktura z mateřídoušky, 3x denně 0,5 polévkové lžíce, odvar ze sedativních bylinných přípravků, 30,0 ml 3 -4krát denně).

Těhotným ženám s labilním nervovým systémem, nespavosti může být předepsán diazepam.

Při léčbě preeklampsie je třeba dodržovat následující ustanovení:

Normalizace osmotického a onkotického tlaku;
vliv na centrální nervový systém za účelem vytvoření terapeutického a ochranného režimu;
odstranění generalizovaného vazospasmu;
normalizace vaskulární permeability, odstranění hypovolémie;
zlepšení průtoku krve v ledvinách a stimulace jejich močové funkce;
regulace metabolismu voda-sůl;
normalizace metabolismu;
normalizace reologických a koagulačních vlastností krve;
provádění antioxidační terapie;
prevence a léčba intrauterinní hypoxie a fetální hypotrofie;
prevence zhoršení preeklampsie včasným šetrným porodem;
vedení porodu adekvátní anestezií, časná amniotomie, použití řízené normotenze (krátkodobě působící ganglioblokátory) nebo zavedení porodnických kleští ve druhé době porodní;
prevence poruch krvácení a koagulace během porodu a časného poporodního období;
léčba preeklampsie v poporodním období.

Za patogeneticky podložený zlatý standard léčby preeklampsie je považována osmo-onkoterapie, která zahrnuje intravenózní podávání síranu hořečnatého (dávky a způsob podání viz dále), roztoků hydroxyethylškrobu a proteinů (albumin, čerstvě zmrazená plazma). Doplnit léčbu antihypertenzivy (spasmolytika centrálního a periferního účinku, β-blokátory, pomalé blokátory kalciových kanálů, ganglioblokátory aj.). Dále provádějí terapii zaměřenou na odstranění cévních poruch, hypovolemie, chronické DIC, normalizaci metabolismu vody a elektrolytů, bílkovin, sacharidů, acidobazickou rovnováhu krve, uteroplacentární průtok krve atd.

Síran hořečnatý je nyní široce používán při léčbě preeklampsie. Kromě mírného narkotického účinku má síran hořečnatý diuretický, hypotenzivní, antikonvulzivní, antispasmodický účinek a snižuje intrakraniální tlak. Má slabý hypotenzní účinek, přesto je jeho účinnost u preeklampsie zřejmá. Síran hořečnatý - středně generalizovaný vazodilatátor - tlumí centrální nervový systém, dráždivost a kontrakce hladkého svalstva, snižuje obsah intracelulárního vápníku, inhibuje uvolňování acetylcholinu nervovými zakončeními a inhibuje uvolňování katecholaminů. Lék odstraňuje křeče mozkových a ledvinových cév, zlepšuje průtok krve dělohou.

Terapeutická hladina léčiva v krevní plazmě matky se pohybuje od 4 do 8 meq / l a toxický účinek je pozorován při koncentraci 10 meq / l (tabulka 31-4). Zavádění síranu hořečnatého je dočasně zastaveno, pokud je výdej moči menší než 30 ml / h.

Tabulka 31-4. Účinky terapie síranem hořečnatým

Výhodně intravenózní podání síranu hořečnatého pomocí infuzní pumpy, což vede k rychlejšímu nástupu účinků terapie a absenci komplikací spojených s jeho intramuskulárním podáním. Dávka léku je určena počáteční hladinou krevního tlaku a tělesnou hmotností těhotné ženy. V praxi jsou přijatelné následující dávky síranu hořečnatého za den (sušina v gramech):

S mírnou preeklampsií - až 12 g;
se střední preeklampsií - až 18 g;
s těžkou preeklampsií a preeklampsií - 25 g;

Během prvních 20 minut se podávají 2–4 g. Udržovací dávka síranu hořečnatého je 1–2 g/hod v závislosti na závažnosti preeklampsie. Přesnosti dávkování a rytmu podávání je dosaženo použitím infusomatu*.

* Toxické účinky síranu hořečnatého mohou být důsledkem buď absolutního předávkování nebo prodloužené infuze se sníženou funkcí ledvin.

Předávkování síranem hořečnatým může být doprovázeno respiračním a / nebo HF, snížením vylučovací funkce ledvin a šlachovými reflexy. Vápník působí jako protijed síranu hořečnatého, který by měl být podán při prvních příznacích předávkování, proto se v případě předávkování pomalu intravenózně vstříkne 10 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého a podá se kyslík. Při absenci efektu obnovení funkce plic přecházejí na mechanickou ventilaci.

Antihypertenzní terapie. Normalizace mikrodynamiky u těhotných žen s preeklampsií se dosahuje předepisováním antihypertenziv. Mnoho účinných antihypertenziv nové generace je v těhotenství kontraindikováno (například inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu). V tomto ohledu jsou těhotným ženám nadále předepisovány neúčinné léky, které neovlivňují stav plodu, jako jsou antispasmodika.

V současné době neexistují jasná kritéria jak pro zahájení antihypertenzní terapie, tak pro volbu jejího typu.

V závislosti na charakteru hypertenze (hypertenze, preeklampsie) by měl být dodržován diferencovaný přístup k antihypertenzní léčbě.

Při preeklampsii jsou antihypertenziva předepisována pro systolický krevní tlak, který je o 30 mm Hg vyšší než výchozí hodnota před těhotenstvím, a pro diastolický krevní tlak, který je o 15 mm Hg vyšší než výchozí hodnota.

S mírnou a středně těžkou preeklampsií se provádí monoterapie, s těžkým stupněm - komplexem.

Antihypertenziva by měla být užívána pod kontrolou denního monitorování krevního tlaku a hemodynamických parametrů, na základě kterých je možné zvolit individuální dávku a typ léku.

Při nedostatečném hypotenzním účinku léčby síranem hořečnatým je vhodné předepisovat stimulancia centrálních adrenergních receptorů (klonidin, methyldopa), kardioselektivní β-blokátory (atenolol, metoprolol, nebivolol) nebo pomalé blokátory kalciových kanálů (nifedipin).

V současné době probíhají diskuse o vlivu β-blokátorů na stav plodu. Existují náznaky, že přispívají k rozvoji FGR. Výsledky provedených studií to však nepotvrzují.

Je nutné pečlivé sledování hladiny krevního tlaku. Současně nejsou předepsány síran hořečnatý a pomalé blokátory kalciových kanálů (nifedipin), protože je možná těžká hypotenze.

Výběr antihypertenziv je důležitý u těhotných žen, u kterých se vyvinula gestóza na pozadí hypertenze, v důsledku čehož jsou nuceny užívat léky po dlouhou dobu. V tomto případě je nejvýhodnější předepsat jednu z následujících skupin léků:

selektivní β-blokátory (atenolol, metoprolol, nebivolol) pod kontrolou plodu;
blokátory pomalých kalciových kanálů (nifedipin, včetně prodlouženého účinku);
a- a p-blokátory (labetalol);
a2-agonisté (methyldopa, klonidin).

Nejvíce studovanými léky, které nepříznivě neovlivňují stav plodu, jsou methyldopa, klonidin.

Při předepisování antihypertenziv je třeba mít na paměti, že i když mají příznivý účinek na matku, nemusí vést k významnému zlepšení stavu plodu, protože v podmínkách nadměrného poklesu krevního tlaku se snižuje uteroplacentární průtok krve je možný.

infuzní terapie. Jedno z předních míst v patogenetické terapii preeklampsie patří infuzní terapii (složka osmoonkoterapie), jejímž účelem je normalizace BCC, plazmatického koloidního osmotického tlaku, reologických a koagulačních vlastností krve, makro- a mikrohemodynamiky.

Indikace k infuzní léčbě jsou mírná preeklampsie při výskytu relapsů, středně těžká a těžká preeklampsie, preeklampsie a eklampsie, IGR bez ohledu na závažnost onemocnění. Infuzní terapie probíhá pod kontrolou Ht, pokles pod 27 % indikuje hemodiluci, zvýšení na 45 % a více hemokoncentraci (0,27–0,35 g/l); CVP (2-3 cm vodního sloupce), proteinémie (min. 50 g/l), centrální hemodynamika (TK, puls), diuréza (min. 50 ml/hod.), indikátory hemostázy (APTT, protrombinový index, fibrinogen, D dimer - v mezích normy), aktivita jaterních transamináz (v mezích fyziologické normy), koncentrace bilirubinu (v mezích fyziologické normy), stav očního pozadí.

K normalizaci onkotického tlaku a léčbě hypoproteinémie se předepisuje intravenózní kapání krevních náhrad nebo krevních složek (400 ml roztoku hydroxyethylškrobu, 200–250 ml jednoskupinové čerstvé zmrazené plazmy nebo 10–20% roztoku albuminu).

Základní terapie preeklampsie (onkoosmoterapie)

Krevní náhražky a komponenty:

hydroxyethylškrob;
bílek;
čerstvě zmrazená plazma.

V současné době jsou v boji proti hypovolémii a poruchám mikrocirkulace preferovány přípravky z hydroxyethylškrobu, který je schopen vázat a zadržovat vodu z intersticiálního prostoru do intravaskulárního prostoru.

Složení infuzní terapie zahrnuje jak koloidy, tak krystaloidy. Z koloidů se při porušení hemostázy používá čerstvá zmrazená plazma (12-15 ml / kg), 6% roztok hydroxyethylškrobu (130 / 0,4) [molekulová hmotnost], z krystaloidů - Ringerův roztok, 0,9% roztok chloridu sodného. Poměr koloidů a krystaloidů, objem infuzní terapie je dán především obsahem bílkovin v krvi, diurézou (obr. 31-2).

Rýže. 31-2. Objem a složení infuzní terapie gestózy.

Při preeklampsii je nutné se zdržet podávání velkých objemů tekutin, protože se může vyvinout hyperhydratace a plicní edém. Při mírné a středně těžké preeklampsii je objem infuzní terapie 500 ml (maximálně - 800 ml), u těžké preeklampsie by objem infuzní terapie neměl přesáhnout 700–900 ml (1000–1200 ml).

Po zahájení infuzní terapie je možné zavádět roztoky do periferní žíly, protože samotná katetrizace centrální žíly je plná závažných komplikací. Pokud není efekt terapie (neobnoví-li se diuréza), lze provést katetrizaci jugulární žíly pro stanovení CVP a další podávání roztoků.

Při infuzní terapii je důležitá rychlost podávání tekutin a jejich poměr s diurézou. Na začátku infuze je objem roztoků 2–3krát vyšší než hodinová diuréza, následně by na pozadí nebo na konci podávání tekutiny mělo množství moči převyšovat objem vstřikované tekutiny. 1,5-2 krát.

Normalizace metabolismu voda-sůl se dosahuje obnovením diurézy, pro kterou se při mírné až středně těžké preeklampsii, při absenci účinku klidu na lůžku, předepisují diuretické bylinné čaje (ledvinový čaj, březové pupeny, listy medvědice, brusinky, kukuřičné blizny , přeslička tráva, modré květy chrpy ), a při absenci účinku druhého - draslík šetřící diuretika (triamteren).

Kličková diuretika (furosemid) jsou předepisována pro obnovu CVP do 4–6 cm vodního sloupce. a obsah celkových bílkovin v krvi není menší než 50 g / l, jevy hyperhydratace, výdej moči je menší než 30 ml / hodinu. Při nucené diuréze se může vyvinout hyponatrémie, proti které se rozvíjí strnulost, horečka a chaotické pohyby končetin. Může se také vyvinout hypokalémie, která způsobí vážné arytmie.

Dezagreganty a antikoagulancia. Důležité místo v léčbě gestózy patří normalizaci reologických a koagulačních vlastností krve. Za tímto účelem jsou předepsány protidestičkové látky (pentoxifylin, dipyridamol) a antikoagulancia (heparin sodný, nadroparin vápenatý, enoxaparin sodný). Dezagreganty se používají pod kontrolou indikátorů agregace krevních destiček a erytrocytů.

Při mírné gestóze jsou předepsány tabletované protidestičkové látky (pentoxifylin, dipyridamol) se středními a těžkými stupni - jejich periodické infuze v intervalu 1-3 dnů na pozadí užívání tabletových přípravků. Délka užívání protidestičkových látek by měla být minimálně 3-4 týdny.

Indikace pro jmenování antikoagulancií - snížení endogenního heparinu na 0,07-0,04 U / ml a méně, antitrombin-III na 85-60% a méně, chronometrická a strukturální hyperkoagulace (podle tromboelastogramu), výskyt degradace fibrinu / fibrinogenu produkty, D-dimer, vrozené vady hemostázy. V současné době by měla být dána přednost nízkomolekulárním lékům (kalcium nadroparin, enoxaparin sodný). Heparin sodný lze použít inhalačně; neměl by být předepisován pro trombocytopenii, těžkou hypertenzi (TK 160/100 mm Hg a více), protože za těchto podmínek existuje riziko krvácení.

Antioxidanty a stabilizátory membrán. I přes nedostatek randomizovaných studií v domácím porodnictví mají významné místo v léčbě preeklampsie antioxidanty a stabilizátory membrán, včetně polynenasycených mastných kyselin. Jejich současné použití v komplexní terapii je považováno za nejlepší možnost. Při mírné až středně těžké preeklampsii a normálním stavu plodu je předepsán jeden z antioxidantů: vitamín E (až 600 mg / den po dobu 3-4 týdnů), actovegin (600 mg / den), kyselina glutamová (1,5 g / den), kyselina askorbová (0,3 mg/den) s lipostabilem (2 kapsle 3-4x denně). Při mírné formě gestózy jsou indikovány tabletové formy stabilizátorů membrán, u středních a těžkých stupňů, zejména u IGR, nitrožilní infuze těchto léků (po 5–10 ml).

Je vhodné používat antioxidanty a stabilizátory membrán pod kontrolou obsahu esenciálních mastných kyselin, úrovně peroxidace lipidů.

Probíhající komplexní terapie gestózy je současně zaměřena na normalizaci uteroplacentární cirkulace, která se provádí tokolýzou síranu hořečnatého. Dále lze za tímto účelem předepsat β2-agonisty (hexoprenalin, terbutalin v individuálně tolerovaných dávkách).

Při pozitivním efektu terapie je délka léčby dána závažností preeklampsie, stavem plodu a gestačním věkem. U preeklampsie mírné a střední závažnosti by měla být doba léčby v nemocnici alespoň 2 týdny. Těhotná žena může být propuštěna z nemocnice s doporučením pokračovat v antirelapsové terapii, včetně dodržování diety, bylinných čajů, spazmolytik, protidestičkových látek, antioxidantů a membránových stabilizátorů. Léčba extragenitální patologie se provádí podle indikací před porodem. Při léčbě těžké preeklampsie lze zpravidla dosáhnout dočasného účinku.

Potřeba léčby těžkých forem preeklampsie je často diktována krátkou dobou těhotenství (do 30-32 týdnů), kdy je porod spojen s narozením dětí s velmi nízkou a extrémně nízkou tělesnou hmotností (úmrtnost a morbidita u těchto dětí je vysoká ). Cílem léčby v této situaci je prodloužení těhotenství.

Prodloužení těhotenství umožňuje prevenci RDS plodu. Po 34–35 týdnech je léčba těžké preeklampsie více zaměřena na přípravu k porodu. Pokud má léčba účinek, porodnická taktika se určuje podle gestačního věku a stavu plodu. V případě IGR závisí taktika řízení na dynamice jeho růstu.

Pokud růst plodu odpovídá gestačnímu věku, nedochází k chronické hypoxii, je zaznamenán účinek terapie, pak lze těhotenství prodloužit až na 36–38 týdnů. Při zachování známek preeklampsie, nepřítomnosti růstu plodu nebo neřešitelné chronické hypoxie plodu je nutný časný porod. CS se v této situaci považuje za metodu volby, zvláště pokud doba těhotenství nepřesáhne 35–36 týdnů.

Léčba preeklampsie a eklampsie

Léčba preeklampsie a eklampsie by měla být prováděna ve spojení s resuscitátory na oddělení intenzivní péče při sledování stavu životně důležitých orgánů.

Zásady léčby těhotných žen, šestinedělí a rodících žen s preeklampsií a eklampsií:

Úleva a prevence záchvatů eklampsie;
obnovení funkce životně důležitých orgánů (především kardiopulmonální, centrální nervový systém, vylučovací).

V době ataky eklampsie se aplikuje síran hořečnatý nitrožilně (4–6 g proudem, denní dávka 50 g sušiny), děloha se posune doleva (váleček pod pravou hýždě), tlak je aplikován na kricoidní chrupavku, je provedena oxygenace. Všechny tyto činnosti jsou prováděny současně.

Poté se podává síran hořečnatý rychlostí 2 g/h (udržovací dávka). Pokud se nepodařilo zastavit křečový syndrom, podávají se navíc 2 až 4 g síranu hořečnatého po dobu 3 minut, dále 20 mg diazepamu nitrožilně, a pokud není účinek, celková anestetika, myorelaxancia s přenosem pacienta na mechanickou ventilaci.

Převod na mechanickou ventilaci se provádí také při selhání dýchání a bezvědomí po záchvatu eklampsie. Porod se provádí v celkové anestezii.

Kromě toho jsou indikacemi pro mechanickou ventilaci takové komplikace gestózy jako cerebrální krvácení, krvácení, aspirace žaludečního obsahu, plicní edém a multiorgánové selhání (MOF).

Při normální funkci dýchacího, kardiovaskulárního systému je po záchvatu eklampsie možný porod v regionální anestezii, která u těžké gestózy působí i jako léčebná metoda přispívající zejména ke snížení krevního tlaku.

Hypotenzní a infuzní terapie probíhá podle stejných zásad jako u preeklampsie. U těžkých forem preeklampsie by měla být infuzní terapie kontrolována a prováděna s ohledem na monitorovaná data centrální a periferní hemodynamiky, diurézy a krevních bílkovin.

Zvýhodněné jsou krystaloidy (Ringerův roztok 40–80 ml/h), vysokomolekulární dextrany, jejichž zavedení by mělo eliminovat hypovolémii a zabránit přehydrataci tkání. Albumin se podává, když je jeho obsah v krvi nižší než 25 g/l.

Léčba těhotných žen s eklampsií by měla být prováděna s ohledem na rychlou přípravu na porod, po které se provede porod.

V poporodním období pokračuje hypotenzní, infuzní a síran hořečnatý terapie (nejméně 24 hodin), dále terapie zaměřená na obnovu funkcí životně důležitých orgánů. Podle indikací se provádí prevence trombotických komplikací a antibiotická terapie.

Při absenci účinku této terapie po porodu jsou indikovány mimotělní metody detoxikace a dehydratace: ultrafiltrace plazmy, hemosorpce, hemodiafiltrace.

Indikace pro ultrafiltraci:

posteklamptické kóma;
cerebrální edém;
neřešitelný plicní edém;
anasarka.

Léčba těhotných žen se syndromem HELLP

Komplex léčby zahrnuje:
intenzivní předoperační příprava (infuzně-transfuzní terapie);
urgentní porod do břicha;
substituční, hepatoprotektivní a imunosupresivní terapie (od 10 mg dexamethasonu intravenózně každých 12 hodin), transfuze čerstvé zmrazené plazmy;
prevence masivní ztráty krve během operace a v poporodním období úpravou hemostázy;
antibiotická terapie.

Léčba těhotných žen a šestinedělí se provádí se stanovením každých 6 hodin počtu erytrocytů a krevních destiček, obsahu celkových bílkovin a bilirubinu v krvi, hodnoty protrombinového indexu, APTT, doby srážení krve, jaterních transamináz.

Urgentní porod do břicha se provádí na pozadí komplexní intenzivní péče. Infuzní a transfuzní terapie je doplněna jmenováním hepatoprotektorů (10% roztok glukózy v kombinaci s velkými dávkami kyseliny askorbové, až 10 g denně), substituční terapií (čerstvě zmrazená plazma nejméně 20 ml / kg denně, koncentrát krevních destiček ) při hladině krevních destiček 50 × 109/l. V nepřítomnosti trombokoncentrátu lze podat alespoň čtyři dávky plazmy bohaté na krevní destičky.

Pro další korekci hemokoagulačních poruch v předoperačním období a intraoperačně intravenózně se frakčně podává alespoň 750 mg kyseliny transamové.

PODMÍNKY A ZPŮSOBY DODÁNÍ

Indikace pro předčasný porod s gestózou:

Preeklampsie střední závažnosti při absenci účinku léčby do 7 dnů;
těžké formy preeklampsie se selháním intenzivní terapie po dobu 2-6 hodin;
preeklampsie, bez ohledu na závažnost, se stupněm III IGR a absencí jejího růstu během léčby;
eklampsie a její komplikace do 2–3 hodin (koma, anurie, HELLP syndrom, mozkové krvácení, odchlípení a krvácení sítnice, amauróza aj.).

Indikací k císařskému řezu jsou těžké formy preeklampsie, včetně preeklampsie, při absenci účinku terapie do 2-4 hodin; eklampsie a její komplikace, retardace růstu a chronická hypoxie plodu. Nejoptimálnější metodou tišení bolesti při císařském řezu je regionální anestezie.

Prostřednictvím přirozených porodních cest probíhá porod za uspokojivého stavu těhotné ženy, efektu léčby, absence intrauterinního utrpení plodu (podle ultrazvukových a kardiomonitoringových studií).

Při nepřipravených porodních cestách a potřebě porodu se řasa zavádí do krčního kanálu, aby se zlepšil funkční stav dělohy a připravil děložní čípek na porod. Je také možné zavést prostaglandinové gely do zadního fornixu pochvy. U připraveného děložního čípku se vyvolání porodu provádí pitvou amniotický vak s následným podáním uterotonických látek.

V první fázi porodu je předepsán síran hořečnatý a podle indikací se provádí antihypertenzní léčba. Infuzní terapie je redukována na minimum a provádí se převážně pouze jako vodní zátěž v regionální anestezii.

Metodou volby tlumení porodních bolestí u preeklampsie je dlouhodobá epidurální anestezie, která má řadu výhod. Jedná se o vysokou účinnost anestezie (92–95 %), zachování vědomí pacientky, přítomnost sympatické blokády, která zlepšuje prokrvení dělohy a ledvin; nepřítomnost depresivního účinku na kontraktilní aktivitu dělohy a stav matky a plodu; ekonomika.

Indukce porodu nebo aktivace porodní činnosti s její slabostí se provádí v závislosti na stavu těhotné ženy a plodu. Při uspokojivém stavu je možné zavedení uterotonických léků (oxytocin, dinoprost). Při zhoršení stavu (hypertenze, cerebrální a dyspeptické příznaky, hypoxie plodu) je indikován operační porod.

Regionální anestezie je indikována i ve druhé době porodní. Provádí se perineotomie nebo epiziotomie. Pokud není možné provést regionální anestezii, provádí se řízená normotonie s gangliovými blokátory.

Je možné použít porodnické kleště. Mrtvý plod je indikací pro plodokaznou operaci (perforace hlavičky).

Na konci druhé doby porodní a ve třetí době porodní se u rodících žen s preeklampsií předchází krvácení oxytocinem nebo dinoprostem (intravenózní kapání). Komplexní terapie gestózy by měla být prováděna v poporodním období až do stabilizace stavu šestinedělí.

PREVENCE GESTÓZY

Specifická léková prevence preeklampsie neexistuje.

Je vhodné provést preventivní opatření v preklinické fázi u rizikové skupiny pro rozvoj preeklampsie, která zahrnují:

Těhotné ženy s extragenitální patologií (metabolický syndrom, hypertenze, patologie ledvin, diabetes, endokrinopatie, APS, vrozené defekty hemostázy, homozygotnost pro gen T235 zodpovědný za metabolismus angiotensinu);

Těhotné ženy s preeklampsií v předchozích těhotenstvích a blízcí příbuzní na straně matky.

Preventivní opatření k prevenci gestózy u rizikové skupiny, která by měla být zahájena od 8.–9. týdne gestace, zahrnují nemedikamentózní metody terapie. Přiřadit "klid na lůžku", dietu; provádět léčbu extragenitální patologie (podle indikací). Doporučuje se vhodná strava, jejíž energetická hodnota nepřesahuje 3000 kcal, včetně produktů rostlinného a živočišného původu, tučných ryb.

Dieta zahrnuje vařená, mírně nedosolená jídla; ze stravy jsou vyloučeny kořeněné, smažené potraviny, které způsobují pocit žízně. Množství tekutiny je asi 1300-1500 ml / den.

Od 12.–13. týdne by měly být do profylaktiky dodatečně zavedeny byliny se sedativními vlastnostmi (kozlík lékařský, mateřídouška), normalizující cévní tonus (hloh) a funkce ledvin (ledvinový čaj, pupeny břízy, medvědice, list brusinky, křídlatka, kukuřičné blizny). komplex, extrakt z listů artyčoku (pro onemocnění jater). Při nedostatku draslíku, vápníku, hořčíku jsou předepsány léky obsahující tyto stopové prvky a potraviny (rozinky, sušené meruňky).

Za přítomnosti laboratorních údajů o změnách hemostázy (hyperkoagulace, známky DIC) se používá kalcium nadroparin. Při hyperkoagulaci v buněčné vazbě hemostázy, porušení reologických vlastností krve jsou předepsány protidestičkové látky (pentoxifylin, dipyridamol).

Při aktivaci preoxidace lipidů jsou předepsány antioxidanty (vitamín E), stabilizátory membrán (rutosid, esenciální fosfolipidy). Doba trvání aplikace léky je 2-3 týdny, v závislosti na ukazatelích. Po použití protidestičkových látek, membránových stabilizátorů při uspokojivém stavu těhotných žen a normální rychlosti růstu plodu, normalizaci parametrů hemostázy je možná přestávka v užívání léků na 1–2 týdny. V uvedeném období je pro stabilizaci stavu možné jmenovat fytosbírky. Opětovné jmenování protidestičkových látek a membránových stabilizátorů je možné pouze pod kontrolou laboratorních údajů. Pokud má těhotná žena časné příznaky preeklampsie, i přes zavedení preventivních opatření by měla být hospitalizována.

Po propuštění z nemocnice v období remise preeklampsie je bezpodmínečně nutné předepsat profylaktický komplex zahrnující bylinné čaje, protidestičkové látky a stabilizátory membrán.

INFORMACE PRO PACIENTA

Při plánování těhotenství by si ženy s extragenitální patologií měly být vědomy možnosti rozvoje preeklampsie a včas provést terapii zaměřenou na stabilizaci stavu.

V těhotenství je důležité dodržovat dietu a režim voda-sůl a řídit se radami lékaře. Podle indikací - včasná hospitalizace.

Každá žena, která porodila, zná některé rysy průběhu těhotenství a hlavní fáze jejího sledování: pravidelné návštěvy lékařského zařízení, testování, ultrazvukové studie, vážení. Někteří jsou překvapeni nutností kontrolovat váhu. Jako, proč by se zdravotníci měli starat o budoucí postavu těhotné ženy? Jakýkoli diagnostický postup má smysl a je něčím podmíněn.

O kolik kilogramů by měla žena během těhotenství narůst? Mnozí správně odpoví na otázku - asi 10 kg. A když - do 20-25? Takový nárůst „mluví“ o skrytém (nejen) otoku. A edém je gestóza. U žen je toto onemocnění častěji známé jako pozdní toxikóza.

Edém je jedním z diagnostických příznaků preeklampsie, ale patologie se neomezuje pouze na ně. Preeklampsie je snazší u zdravých žen. V tomto případě se nazývá „čistý“. Tento typ onemocnění se vyskytuje u 30 % těhotných žen. Pokud se vyvine na pozadí již existujících onemocnění (hypertenze, cukrovka, gastrointestinální onemocnění, onemocnění ledvin), pak v tomto případě hovoří o "kombinované" preeklampsii. Je jasné, že druhá forma je obtížnější.

První zvony o možné gestóze

Tato patologie se týká pouze těhotných žen - po porodu gestóza zmizí. Preeklampsie je však klasifikována jako nebezpečná nemoc. Jeho mazanost je v komplikacích. Čtvrtina úmrtí žen během těhotenství je způsobena preeklampsií. 3-4x častěji než u nekomplikovaného těhotenství dochází k odumírání plodu.

Hlavní příčinou preeklampsie je porušení regulace krevních cév, což má za následek jejich spasmus. Postiženy jsou především mikrocévy.

Co se týče patogeneze preeklampsie: řada vědců vidí její souvislost s imunitními faktory. Fetální antigeny ovlivňují tvorbu protilátek matkou. Protilátky zase způsobují tvorbu přebytku imunitních komplexů, které Negativní vliv na těle těhotné ženy.

Jak se gestóza projevuje?

Často se toto onemocnění nazývá OPG-gestóza. OPG - první písmena výrazů: edém, proteinurie, . To jsou hlavní příznaky patologie. Celý komplex není vždy zaznamenán. Mírná preeklampsie se může objevit s jedním nebo dvěma z uvedených příznaků.

OPG-komplex symptomů

Edém je častější u těhotných žen. Žena spotřebuje hodně tekutiny, která nemůže zcela opustit tělo a setrvává v intersticiálním prostoru. Otékat mohou pouze dolní končetiny, ale u těžších forem i celé tělo. Edém není vždy patrný. Někdy je to skrytá forma. Zjistí se vážením. Nárůst hmotnosti o více než 0,5 kg za týden svědčí o počínajícím problému. Přidělená kontrola nad spotřebovanou tekutinou a množstvím vyloučené moči. Pokud se při běžném pitném režimu vyloučí méně než 0,8 litru moči, lze mít podezření na preeklampsii.

Na pozadí zadržování tekutin se vyvíjí hypertenze. Ke kontrole tlaku dochází při každé návštěvě lékaře. Tlak při preeklampsii překračuje normu o 15–20 %. Jaký tlak je považován za normální? Obvykle je to 120/80. Pokud však byla žena zaznamenána na začátku těhotenství, pak i obecně přijímaná norma pro ni již může být signálem pro další vyšetření.

Proteinurie označuje vylučování bílkovin močí. Tento příznak naznačuje porušení renální aktivity. Proto je důležité nevynechat takový diagnostický postup, jako je test moči. Po 20. týdnu těhotenství se moč vyšetřuje týdně.

Pokud má žena dva ze tří příznaků tohoto onemocnění, pak je domácí léčba neúčinná – je lepší pacienta hospitalizovat.

Mezi další příznaky patří bolest hlavy, zvracení, nevolnost a tíha v hlavě. V nejtěžších případech - změna vědomí a křeče.

Projev patologie u těhotných žen je pravděpodobnější:

• Očekávání prvorozeného;
• Infekce genitálního traktu: chlamydie, mykoplazmóza, ureaplazmóza;
• Trpí chronickými onemocněními: hypertenze, cukrovka, onemocnění ledvin, nadváha a další;
• Čekání dvojčat.

Klasifikace gestózy

Jedna z klasifikací patologie je rozdělena do typů:

1. Časná preeklampsie;
2. Pozdní gestóza.

Onemocnění je závažnější na konci těhotenství.

V závislosti na příznacích a formě lze onemocnění rozdělit do následujících stupňů závažnosti:

1 stupeň

Preeklampsie 1. stupně zahrnuje vodnatelnost těhotných žen. Toto stadium je charakterizováno pouze edémem různé závažnosti. Obvykle ráno jsou méně výrazné a k večeru se stav zhoršuje.

2 stupně

U preeklampsie 2. stupně jsou zaznamenány všechny tři příznaky OPG. Diastolický krevní tlak je nejdůležitější v diagnostice hypertenze. Faktem je, že přímo souvisí s průtokem krve placentou: čím větší je diastolický tlak, tím méně dítě dostává kyslík. Je pozoruhodné, že zvýšení tlaku není tak nebezpečné jako jeho křečovité změny. Tato fáze je zvláště obtížná u těhotných žen se souběžnými onemocněními.

Vyvíjejí se komplikace:

• Oddělení placenty;
• krvácející;
• předčasný porod.

Hlavní nebezpečí – při komplikované gestóze je plod v ohrožení života.

Nefropatie se diagnostikuje jednoduše – rozborem moči. V případě potíží je důležité kontrolovat stav fundu. Změny mohou naznačovat.

3 stupně, preeklampsie

Při zhoršení stavu vzniká 3. stadium gestózy. Bolest a tíha v hlavě ukazují na nástup preeklampsie. Možná rozmazané vidění, zvracení, bolest v játrech. Není vyloučeno zhoršení paměti, apatie, nespavost, podrážděnost a další známky změn krevního oběhu v mozku. Edém má škodlivý účinek na játra, o čemž svědčí bolest vpravo. V tomto orgánu dokonce dochází ke krvácení. "Mouchy", "závoj" před očima mohou naznačovat problémy se sítnicí.

Hlavní příznaky preeklampsie:

1. Množství moči klesá na 0,4 litru nebo méně;
2. Tlak - 160/110 a více;
3. Protein v moči;
4. porucha srážení krve;
5. Změny ve fungování jater;
6. Nevolnost, zvracení;
7. Příznaky poruch mozku a zraku.

Eklampsie

Ještě závažnějším stupněm preeklampsie je eklampsie. Ke všem výše uvedeným příznakům se přidávají křeče. Obvykle jsou útoky způsobeny vnějšími podněty: hlasitý zvuk, jasné světlo, stres, bolest. Útok netrvá dlouho - asi 2 minuty. Nebezpečí tohoto stavu je v otoku mozku, smrti. Navzdory podobnosti gestotických záchvatů a záchvatů epilepsie mají řadu rozdílů. U epilepsie jsou testy moči normální, není přítomna hypertenze a před záchvatem je zaznamenána charakteristická epileptická aura.

HELLP syndrom

Jedna z nebezpečných forem se nazývá HELLP syndrom. Mezi jeho příznaky patří hemateméza, žloutenka, těžké kóma, selhání jater. Obvykle se vyskytuje u žen, které často rodí. Může se objevit i po porodu(na rozdíl od jiných forem gestózy). S tímto typem patologie umírá asi 80 % žen a stejný počet nenarozených dětí.

Mezi nejvzácnější formy gestózy patří:

• ekzém;
• dermatózy;
• bronchiální astma;
• Svědění těhotenství.

Někteří vědci naznačují, že všechny tyto formy jsou exacerbacemi již existujících onemocnění ženy.

S různou frekvencí mohou těhotné ženy trpět jinými typy gestózy:

1. Osteomalacie. Jinak - měknutí kostí. Výrazná forma je vzácná. Častěji se projevuje destrukcí zubů, bolestí kostí, změnami chůze, neuralgií. Příčina tohoto stavu spočívá v nedostatku stopových prvků – zejména vápníku – a vitamínů.
2. Ptyalismus (slintání). Často je doprovázeno zvracením. Při nadměrné tvorbě slin dochází k dehydrataci organismu, poruchám řeči, podráždění kůže a sliznic.
3. Hepatóza. Doprovází je žloutenka. Je nutné odlišit od hepatitidy. Proto je provedena důkladná diagnóza a žena je dočasně izolována od ostatních.
4. Atrofie jater. Pokud se taková komplikace objeví s časnou gestózou a není léčitelná, doporučuje se těhotenství přerušit.
5. HELLP-syndrom je považován za opravdu vzácnou formu. Přesto pro většinu žen těhotenství končí bezpečně – narozením zdravého miminka.

Komplikace preeklampsie

Mírná preeklampsie může být téměř nepostřehnutelná. Proč se nechat vyšetřovat a ještě k tomu hospitalizovat, když se cítíte dobře a nic vás nebolí! Ale to bych rád zdůraznil hlavní nebezpečí nemoci v jejích důsledcích, jako:

• plicní otok;
• Krvácení;
• Patologie kardiovaskulárního systému;
• Odtržení placenty;
• nemoc ledvin;
• Zpoždění ve vývoji dítěte;
• HELLP syndrom;
• předčasný porod;
• Nemoc jater;
• Fetální hypoxie;
• otok mozku;
• Problémy se sítnicí;
• Mrtvice;
• Smrt dítěte;
• Smrt těhotné ženy.

Důležité! Rozvoji hrozivých stadií preeklampsie a jejich následkům lze předejít včasnou diagnózou a správně předepsanou léčbou.

Diagnostika

Každá žena během těhotenství prochází pravidelnou lékařskou prohlídkou, pokud se objeví alarmující příznaky, je takové vyšetření provedeno neplánovaně, přidávají se diagnostické postupy.

Požadovaný výzkum zahrnuje:

1. Vážení. V druhé části těhotenství by váhový přírůstek neměl přesáhnout 350 g za týden. Pokud žena přibrala půl kilogramu nebo více, měla by být provedena další vyšetření.
2. Nutnost kontrolovat příjem tekutin. Pro těhotné není pravidlo „2 litry a více vody denně“ vhodné. A s výskytem výrazného edému by jeho množství nemělo být větší než 1 litr. Je také nutné kontrolovat množství vylučované moči.
3. Provedení krevního testu. Stanoví se počet krevních destiček a erytrocytů. Zvláště důležitý je ukazatel počtu krevních destiček a koagulability. Kromě obecné biochemické analýzy.
4. Kontrola krevního tlaku a na každé paži. Přítomnost gestózy může být indikována velkým rozdílem v ukazatelích na levé a pravé ruce.
5. Analýza moči. Je nutné kontrolovat přítomnost bílkovin v moči.
6. Fetální ultrazvuk c. S pomocí této studie je odhalen stupeň vývoje plodu, podvýživa.
7. Prohlídka u zubaře.
8. Vyšetření fundu. Pokud se cévy fundu změní, může to znamenat problémy s cévami mozku.

Žena by neměla ignorovat lékařské prohlídky. To platí zejména pro zralé matky (po 35 letech) a ty, které porodí své první dítě. Také těhotné ženy s chronickými a infekčními chorobami by měly být pozorné ke svému zdraví.

Úspěšná diagnóza je klíčem k dobře naplánované strategii léčby.

Důležité! Pohledu těhotné ženy by neměl uniknout jediný příznak. Své podezření by měla okamžitě oznámit svému lékaři.

Jak léčit gestózu?

Řekněme to zcela vyléčit gestózu je nemožné. S těhotenstvím to zmizí. Je však možné zabránit jeho rozvoji do těžších forem.

Hlavní směry léčby:

• Je nutné vytvořit léčebný a ochranný režim. Žena by se měla vyvarovat silného emočního stresu, být klidná a vyrovnaná. Škodlivé ostré světlo, hluk, velká fyzická námaha, která neodpovídá jejímu stavu. Pokud je preeklampsie mírná, pak jsou předepsány léky jako motherwort, kozlík lékařský a v těžších formách se uchýlí k individuálnímu výběru sedativních léků s přihlédnutím k těhotenství.
• K obnovení funkce těla těhotné ženy a k prevenci hypoxie plodu jsou předepsány vhodné léky. Jedná se o léky, které mají sedativní, hypotenzní, antispasmodický, diuretický účinek. Takové léky by měly zlepšit průtok krve placentou a zabránit hypoxii plodu. Při exacerbaci stávajících chronických onemocnění je předepsána vhodná léčba zaměřená na zmírnění příznaků.
• Porodní cesty musí být připraveny tak, aby porod během preeklampsie proběhl včas a pečlivě. Načasování porodu je dáno stavem těhotné ženy. Například těžká forma preeklampsie zahrnuje porod nejpozději do tří dnů od zhoršení. Pokud se rozvine eklampsie, porod by měl být okamžitý. Nejbezpečnější pro zdraví dítěte je porod ve 38. týdnu těhotenství a později, protože do této doby mají všechny životně důležité systémy plodu čas na vytvoření. Rodit přirozeně nebo použít metodu „císařského řezu“? Výběr závisí na stavu plodu a porodních cestách těhotné ženy. U těžké preeklampsie, kdy je nutný urgentní porod, se provádí císařský řez. Pokud porod probíhá přirozeně, doporučuje se anestezie. A to ani ne tak pro úlevu od bolesti, ale pro zlepšení cirkulace placenty a ledvin a také mírné snížení tlaku. V případě lehké preeklampsie je naordinována léčba, porod probíhá v termínu přirozenou cestou.

U střední a lehké formy preeklampsie se ženám doporučuje hospitalizace v nemocnici. Těžká gestóza může vyžadovat resuscitaci. Hlavní výzkumné postupy, které se provádějí v nemocnici:

1. Podíl obecná analýza moč, stejně jako vzorky podle Zimnitského.
2. Studium stavu nenarozeného dítěte (Doppler, ultrazvuk, kardiotokografie).
3. Koagulogram a další krevní testy.

Jako léčba se používá infuzní terapie, jejímž úkolem je odstranění tkáňového moku a také doplnění jeho nedostatku v cévách. U hypertenze se provádí individuální výběr léků.

Léčba trvá několik hodin až několik týdnů. Vše závisí na závažnosti stavu. Čím je to nebezpečnější, tím má žena méně času. Porod je hlavním výsledkem každé léčby. Proto se v nejtěžších případech provádí okamžitý císařský řez.

Zásady prevence hexózy

Hlavním úkolem pacienta a zdravotnických pracovníků spočívá ve včasném odhalení onemocnění a zahájení včasná léčba. Bez aktivní prevence je proto obtížné se preeklampsii vyhnout.

Vyhněte se obezitě. Během těhotenství ženy někdy hodně přiberou. Proč se tohle děje? Důvodů je mnoho. Za prvé, zvýšená chuť k jídlu může způsobit hormonální změny. Za druhé, žena si začne dovolovat jíst všechno a argumentovat tím, že postava se již zhoršuje, nebude to horší. Za třetí, některé ženy si jsou jisté, že potřebují jíst za dva. Pokud bude jíst jako dříve, dítě nedostane mnoho živin. Bohužel, účinek tohoto stravovací chování smutné - obezita a preeklampsie.

Dieta pro gestózu je velmi jednoduchá. Plod potřebuje bílkoviny (budou z nich postaveny buňky těla nenarozeného dítěte), což znamená, že mléčné výrobky, libové maso, vejce a ryby by měly být ve stravě těhotné ženy. Zvýšený obsah bílkovin v potravě je nutný i proto, že migrují z těla.

Potřebujete vitamíny, minerály, vlákninu. A nejvíce z nich se nachází v ovoci a zelenině. Důležitá je především vláknina: s minimem kalorií dokonale zažene hlad. Pro gastrointestinální trakt taková strava je také příznivá - nedojde k zácpě a komplikacím ve formě, která často trápí těhotné ženy. Na existenci mouky a sladkého je dobré zapomenout. Kromě nadváhy nic nedají ani matce, ani dítěti.

Maximální přírůstek hmotnosti za celé těhotenství by neměl být větší než 12 kg. Ženy s počátečním nedostatkem tělesné hmotnosti se mohou zotavit o něco více. Naopak baculaté maminky smějí přibrat maximálně 10 kg.

Velmi důležité je správné pití. I přes hrozbu otoků byste se ve vodě neměli výrazně omezovat. Doporučuje se zkonzumovat od 1 do 1,5 litru tekutin denně, včetně ovoce, polévek a dalších potravin. Ale je nemožné udržet tuto vodu solí. Bez ohledu na to, jak moc chce těhotná žena jíst nakládanou okurku nebo kousek sledě, není to nutné. K odstranění přebytečné tekutiny a zlepšení renálního oběhu je užitečné pít odvar z medvědice, divoké růže, brusinkové šťávy, ledvinového čaje (po dohodě s lékařem!). Pro stejné účely může lékař předepsat speciální léky: cyston, kanefron atd.

A ještě jedna a možná nejdůležitější zásada prevence - mobilní životní styl. Těhotenství není nemoc. Proto by těhotná žena, jako každá jiná žena, měla chodit, plavat, cvičit jógu pro těhotné, pilates a nezapomínat na speciální gymnastiku. Hlavní je to nepřehánět. Je potřeba naslouchat svému stavu a při sebemenším podezření na jeho zhoršení cvičení přerušit. Pro váš klid je lepší se ještě jednou poradit s lékařem. Fyzická aktivita by neměla ublížit ženě a jejímu nenarozenému dítěti. Lékař může doporučit speciální cvičení, která pomohou zbavit se určitých projevů patologie.

Nediagnostikovaná a neléčená preeklampsie je nebezpečná. Pouze pozorný postoj k sobě umožní ženě porodit zdravé dítě a zachránit své zdraví.

Video: preeklampsie v cyklu „Těhotenství týden po týdnu“

Preeklampsie se vyskytuje pouze u nastávajících matek, jinak se nazývá pozdní toxikóza těhotných žen. Jaké je nebezpečí nemoci a jak ji léčit?

Naprostá většina gestózy je diagnostikována u dívek s prvním těhotenstvím a u těch, které trpí různými chronickými onemocněními a mají nadváhu. Pozdní toxikóza se ale může objevit i u zdravé dívky. A zde lékaři nemohou pojmenovat přesnou příčinu tohoto onemocnění. Odborníci naznačují, že mezi "viníky" této nemoci jsou příliš kalorické a hojné jídlo, stres a přepracování, porušení denní rutiny, nachlazení. Často je pozdní toxikóza detekována u vícečetných těhotenství a polyhydramnia.

Podle statistik trpí preeklampsií 15 % těhotných žen.

Fáze preeklampsie

V závislosti na závažnosti preeklampsie lékaři rozlišují několik fází tohoto onemocnění:

Etapa	podepsat
vodnatá těhotná	Je charakterizován otoky nohou a rukou. Objevují se nejprve ve skryté podobě a poté v explicitní formě.
Nefropatie	Jedná se o další fázi vývoje onemocnění, které je doprovázeno poruchou funkce ledvin. Prvotním příznakem je vysoký krevní tlak. Jedná se o nejhrozivější formu onemocnění, která je plná rychlých přechodů do další fáze.
Preeklampsie	Zvyšuje se krevní tlak, objevují se silné otoky, močí se vylučuje hodně bílkovin. Nastávající maminky si stěžují na závratě, silné bolesti hlavy, silnou nevolnost a zvracení, rozmazané vidění, bolesti v epigastrické oblasti. Ve většině případů se preeklampsie objevuje v druhé polovině těhotenství, blíže ke třetímu trimestru. Ve výjimečných případech se vyskytuje na více než raná data.
Eklampsie	Nejzávažnější a nejzávažnější projev gestózy. Hlavním klinickým příznakem jsou křeče se ztrátou vědomí, nesouvisející s mozkovou patologií (epilepsie, mrtvice).

Gestóza během těhotenství. Mohou za to plavidla

Lékaři se domnívají, že hlavní příčinou preeklampsie během těhotenství je generalizovaný vazospasmus, který způsobuje narušení krevního zásobení tkání a orgánů. Právě reakcí na spasmus je zvýšení krevního tlaku, snížení celkového objemu krve cirkulující v cévním řečišti. To jsou mechanismy rozvoje preeklampsie, které vedou k narušení výživy a normálnímu fungování buněk a tkání.

Při patologii je postižena vnitřní výstelka cév, tím se zvyšuje propustnost cévní stěny a část tekutiny se vypotí do tkání. Tím se radikálně mění tekutost, viskozita a srážlivost krve.

Mozkové buňky jsou nejcitlivější na nedostatek krve a kyslíkové hladovění, proto u nich jako první dochází ke strukturálním a funkčním změnám: je narušena mikrocirkulace, tvoří se krevní sraženiny, stoupá intrakraniální tlak.

Vzhledem k tomu, že normální funkce ledvin je narušena, v moči se objevuje bílkovina. Ledvinové buňky jsou také citlivé na probíhající patologické změny, takže může dojít k rozvoji akutního selhání ledvin.

Trpí také zdraví nenarozeného dítěte: je narušeno prokrvení placenty, což může vést k rozvoji hypoxie a intrauterinní růstové retardaci.

Preeklampsie během těhotenství je vždy komplikací porodu. Nastávající maminka zažívá malátnost, která ovlivňuje jak její zdravotní stav, tak stav dítěte. Ženské tělo však vždy napoví, když potřebuje pomoc. Pozorná nastávající maminka je proto schopna preeklampsii v těhotenství odhalit sama. Podle jakých příznaků to poznáte?

Preeklampsie: příznaky během těhotenství

Příznaky jako:

• bolest hlavy;
• nevolnost;
• "letí" před očima;
• závrať;
• otok;
• nevolnost;
• zvýšení krevního tlaku.

Pokud se žena necítí dobře, je velmi důležité poradit se s lékařem, který vyšetřením stanoví přesnou diagnózu. A nejprve o tom bude „informovat“ test moči - bude mít vysokou hladinu bílkovin.

Gestóza v první polovině těhotenství

Očekávání miminka u mnoha nastávajících maminek komplikuje preeklampsie v první polovině těhotenství. Jinými slovy, to je ten, který vyčerpává, oslabuje a kazí náladu. Preeklampsie v první polovině těhotenství se vysvětluje hormonálními změnami, protože v těle ženy nyní vládne zvýšená hladina choriového gonadotropinu. Příznaky preeklampsie během těhotenství:

• hojné slinění;
• nesnášenlivost určitých pachů;
• zvracení.

Preeklampsie během těhotenství může projít bez následků a způsobit komplikace: slabost, dehydrataci a pokles tlaku. Pokud je preeklampsie středně závažná nebo závažná, může být nezbytná hospitalizace.

Gestóza ve druhé polovině těhotenství

Preeklampsie: příznaky během těhotenství

Preeklampsii druhé poloviny těhotenství lze rozpoznat podle příznaků, jako jsou:

• otok;
• vysoký krevní tlak;
• nadváha;
• vysoký obsah bílkovin v moči.

Rizika preeklampsie v druhé polovině těhotenství

Pokud není zahájena včasná léčba preeklampsie, může se stav těhotné ženy i jejího nenarozeného dítěte zhoršit. Možné komplikace jako:

• dysfunkce ledvin;
• křeče;
• porušení mikrocirkulace v centrálním nervovém systému.

Pro zdravé miminko...

Preeklampsie v těhotenství je zákeřná, protože se nastávající maminka může cítit zcela normálně. Je důležité dávat pozor na náhlé skoky na váze včas – to je jeden z prvních příznaků preeklampsie a důkaz, že ledviny už nezvládají narůstající zátěž. Tehdy se začíná objevovat skrytý edém.

Ambulantní léčba preeklampsie v těhotenství je možná pouze na 1. etapa- vodnatelnost těhotenství. Li budoucí matka objevil se edém a byla stanovena diagnóza „preeklampsie lehkého až středního stupně“, poté byla hospitalizována. Pokud je preeklampsie závažná, existují známky preeklampsie nebo pacientka prodělala eklamptický záchvat, je okamžitě hospitalizována na jednotce intenzivní péče. V každém případě je pacient pečlivě vyšetřen (testy krve a moči, studie fetálního oběhu a ultrazvuk). Nezbytné jsou také konzultace očního lékaře, neurologa a terapeuta.

Mnoho těhotných žen se diví, proč je třeba je vážit při každé schůzce u specialisty v prenatální poradně? Nastávající matky si myslí, že je lékaři přehnaně chrání a považují vážení za nadměrný zásah do jejich osobního života, protože nezáleží na tom, kolik žena váží. Ale lékaři mají naprostou pravdu: vážení pomáhá včas identifikovat nemoc, která je pro těhotné ženy nebezpečná - preeklampsii během těhotenství.

Co je gestóza

Taková nemoc, jako je preeklampsie, je považována za vážné porušení životně důležité činnosti těla matky a často vede k vážným následkům: odtržení placenty, křeče, záchvaty. Zahájená preeklampsie, samoléčba je plná zpoždění ve vývoji plodu nebo smrti. Nebezpečí onemocnění spočívá v tom, že se o sobě dlouhodobě nedává cítit. Nejsnáze ji odhalíte prostým vážením: výrazný nadváha ženy je jedním z příznaků preeklampsie.

V procesu nošení dítěte začíná mateřská placenta produkovat látky, které poškozují cévy ženy, v důsledku čehož plazmatický protein začíná vstupovat do svalové tkáně, což způsobuje edém. Opuch a způsobuje nadváhu. Kvůli rychlé a neustálé ztrátě tekutin je pro tělo obtížnější pumpovat krev cévami a krevní tlak se zvyšuje, aby se normalizoval krevní oběh.

Vysoký krevní tlak v kombinaci s otoky, které postihují končetiny, obličej, placentu a mozek, způsobuje náhlé zhoršení zdravotního stavu těhotné ženy. Puffy zhoršují zásobování těla matky a plodu kyslíkem, což vede ke křečím, v některých případech i k srdečnímu selhání, infarktu, plicnímu edému, mrtvici, odchlípení sítnice, placenty.

Preeklampsie je pozorována u každé páté ženy, která porodila. Častěji se nemoc projevuje do 34. – 35. týdne těhotenství, někdy však i dříve – již ve 20. týdnu. Vzhledem k tomu, že těžká preeklampsie je pro matku i plod nebezpečná, lékaři v mnoha případech doporučují císařský řez nebo vyvolají předčasný porod. Příznaky onemocnění mizí ihned po porodu.

Typy gestózy u těhotných žen

Existují dvě formy gestózy - v časné a na pozdější data těhotenství. Preeklampsie (toxikóza) ve 20. týdnu se obvykle nazývá časná a ve 28. - pozdní. Podle statistik, pokud těhotná žena vykazuje známky časné toxikózy, bude v pozdějších fázích trpět projevy preeklampsie.

brzy

Nevolnost, zvracení a další příznaky toxikózy se často vyskytují u těhotné ženy, takže mnozí je již nepovažují za patologii. Ale není tomu tak: ložisko je normální stav ženského těla, těhotná žena by neměla mít žádné onemocnění. Projev onemocnění v raných fázích těhotenství by měl být alarmující, k objasnění situace a vyloučení diagnózy preeklampsie je lepší poradit se s lékařem.

Existují tři stupně:

• Mírné - záchvaty nevolnosti a zvracení ne více než 5krát denně.
• Průměr - ne více než 10krát denně.
• Těžké - asi 20krát denně a častěji.

Pozdě

Tato forma je nebezpečná kvůli komplikacím. Existují čtyři fáze pozdní gestózy. První fáze, nazývaná také vodnatelnost během těhotenství, je charakterizována výskytem otoků. První známky edému jsou vyjádřeny necitlivostí končetin a prstů. Když prsty znecitliví, stanou se zlobivé, není možné na ně navléknout prsteny, je obtížné se ohnout a uvolnit. Kromě preeklampsie je viníkem otoků chronické onemocnění ledvin a srdce. Další častou příčinou edému během těhotenství je progesteron, který je intenzivně produkován tělem těhotné ženy.

K potvrzení diagnózy preeklampsie je předepsán Maclure-Aldrichův test: pod kůži se vstříkne malá dávka fyziologického roztoku, vstřebáváním této látky odborníci posuzují přítomnost otoků, které jsou skryté a viditelné. Pokud jsou v těle 3 litry tekutiny nebo více, edém se stává viditelným. Opuch se vyvíjí následovně: nejprve otékají chodidla, pak nohy, stehna, břicho a nakonec hlava. Pokud dojde k otoku, musíte naléhavě vyhledat pomoc.

Druhé stadium, nefropatie, je důsledkem prvního stadia, vodnatelnosti. Kvůli malému množství tekutiny v cévách začíná komplikace onemocnění - dochází ke zvýšení tlaku. Důsledky takového zvýšení tlaku v těhotenství jsou náhlé krvácení, odtržení placenty, které někdy vedou ke smrti plodu.

Třetí stadium, preeklampsie, je plné zvýšení tlaku na 160 až 110. V důsledku toho jsou pozorovány silné bolesti hlavy, mouchy v očích, zvracení, nevolnost, duševní poruchy a ztráta paměti. Do moči se začíná dostávat plazmatická bílkovina, takže preeklampsii v těhotenství lze snadno odhalit jednoduchým testem moči.

Čtvrté stadium, eklampsie, je nebezpečnější než ostatní. Někdy eklampsie začíná bezprostředně po nefropatii a rozvíjí se u ženy neočekávaně. Eklampsie se v těhotenství projevuje jako silné tahání nebo drobné křeče. Záchvaty se vyskytují v záchvatech, které trvají několik minut. Útok končí dočasnou ztrátou vědomí. Někdy těhotná žena náhle, bez jakýchkoli křečí, upadne do kómatu.

Příčiny a příznaky preeklampsie během těhotenství

Navzdory probíhajícímu výzkumu a analýze se lékařům dosud nepodařilo přesně určit patogenezi preeklampsie. Výzkumníci patologií u těhotných žen nesouhlasí s příčinami pozdní toxikózy. Několik je dobře známo možné příčiny vývoj onemocnění, které zahrnují:

• Patologie srdce, cév, mozku.
• Nemoci vnitřní orgány- játra, ledviny, endokrinní orgány, žlučové cesty.
• Kouření, drogová závislost, zneužívání alkoholu – zvláště při nošení dítěte.
• Alergie.

Onemocnění se vyskytuje častěji u následujících kategorií žen:

• Do 20 let a nad 35 let.
• Trpět onemocněním ledvin.
• Nadváha, vysoký krevní tlak.
• Těhotná dvojčata.
• Poprvé těhotná.
• Se špatnou dědičností (matka nebo babička trpěla pozdní toxikózou během těhotenství).

Příznaky rané gestózy zahrnují:

• hojné slinění;
• záchvaty zvracení;
• záchvaty nevolnosti;
• závrať;

Mezi příznaky pozdní gestózy patří:

• Edém způsobující nárůst hmotnosti. Při přibírání na váze nad 12 kg byste si na tuto skutečnost měli dát pozor. Pokud edém doprovází těhotenství, měli byste zjistit jejich příčinu. Podle souhrnu všech příznaků je možné spolehlivě určit onemocnění.
• Vysoký krevní tlak. Kvůli nedostatku tekutiny v oběhovém systému tlak stoupá na hodnotu 140 nad 90 a výše. U některých dívek je vysoký krevní tlak doprovázen bolestmi hlavy, návaly závratí a nevolností. U ostatních se to vůbec neprojeví. V kombinaci s otokem svědčí zvýšený tlak o preeklampsii.
• Protein v moči. S rozvojem onemocnění se bílkovina začne vylučovat močí: ze stěn cév umístěných v ledvinách začnou unikat krevní složky. Čím více bílkovin je v krvi obsaženo, tím závažnější budou projevy preeklampsie. Rutinní test moči umožňuje identifikovat protein.

Co je nebezpečné a jak léčit gestózu - 1 a 2 stupně

Nemoc, jako je preeklampsie, je nebezpečná jak pro matku, tak pro plod. Onemocnění způsobuje celou řadu komplikací a onemocnění mnoha vnitřních orgánů: jater, ledvin, plic. Zvláštní nebezpečí představuje narušení krevního oběhu a zvýšení krevního tlaku - to je plné výskytu mikrotrombů v cévách.

Ucpání cév způsobuje krvácení, v důsledku otoku mozku jsou možné přerušení činnosti mnoha vnitřních orgánů - ledvin, jater, srdce, hrozí upadnutí do kómatu. Takový navenek neškodný příznak jako záchvat zvracení je nebezpečný. Zvracení je příčinou dehydratace. Nedostatek tekutin vede k abrupci placenty. Nedostatek tekutin také způsobuje fetální asfyxii.

Podle statistik jsou za příčiny předčasného porodu považovány mírné a střední stupně onemocnění v každém desátém případě. Pokud jde o těžký stupeň onemocnění, je pravděpodobnost předčasného porodu již 20 %. Poslední stadium onemocnění, eklampsie, je příčinou předčasného porodu v každém třetím případě preeklampsie. Je známo, že hypoxie je pozorována během eklampsie, v důsledku čehož každý třetí plod zemře. Mnoho dětí, jejichž matky v posledním stadiu prodělaly preeklampsii, vyrůstá nemocných a oslabených, často dochází k opožděnému vývoji.

Eklampsie je nebezpečná i pro matku. Proto se někdy lékaři uchýlí k urgentnímu porodu - to je jediný způsob, jak zachránit život dítěte a matky. Pokud má žena mírný až střední edém, léčba probíhá na patologickém oddělení. Pokud je těhotenství doprovázeno těžkým otokem a jsou pozorovány příznaky preeklampsie, léčba se provádí na jednotce intenzivní péče.

K doplnění tekutin v těle lékaři předepisují infuzní léčbu - pomocí kapaček se eliminují některé příznaky gestózy. Kromě toho lékaři provádějí následující opatření - odstranění tekutiny nahromaděné v tkáních. Je také nutné urychleně doplnit zásoby bílkovin v těle a přijmout opatření ke snížení tlaku.

Pokud do tří dnů není možné stav pacientky zlepšit, je nutné těhotenství ukončit umělým porodem – císařským řezem. Pokud se pacientku nepodaří vyjmout ze stavu preeklampsie do tří hodin, považují lékaři za nutné provést i císařský řez.

Jak předcházet onemocnění - metody prevence

Častou příčinou preeklampsie je dědičná predispozice, další fatální faktory. Proto je často nemožné onemocnění předcházet, ačkoli existují účinná preventivní opatření, která mohou průběh onemocnění zmírnit. Tato opatření je nutné dodržovat od prvních měsíců těhotenství – ve 38. týdnu jsou již k ničemu, v takto pozdním termínu je třeba se na porod připravit. Co dělat pro snížení projevů pozdní gestózy?

• Hlídejte si svou váhu před i během těhotenství. Kontrolujte přírůstek hmotnosti, pokud kilogramy rychle přibývají, okamžitě upravte jídelníček. Alarm by měl zaznít, pokud je přírůstek hmotnosti během těhotenství vyšší než 0,5 kg za týden. Přípustná dávka není větší než 0,3 kg za týden. Maximální přírůstek hmotnosti do konce 38. týdne těhotenství je 12 kg.
• Omezte příjem slanosti, mastných, škrobových potravin, vody. Místo tučného masa jezte jeho dietní varianty, místo škrobového, sladkého jezte více ovoce a zeleniny, které obsahují vlákninu.
• I v těhotenství si zkuste udělat čas na střídmou jógu, pilates, plavání. Střídejte cviky ve stoje a vleže, abyste se vyhnuli mačkání Měchýř a močovodu.
• Procházka venku.
• Dělejte dechová cvičení.
• Dodržujte režim dne, spánek by měl trvat alespoň 8 hodin.
• Preventivně používejte odvary z divoké růže, medvědice a další tinktury, které pomáhají snižovat otoky.

Preeklampsie během těhotenství: recenze

Lena, 29 let: Ve 20. týdnu těhotenství se při vyšetření v LCD zjistilo, že jsem přibrala 10 kilogramů. Týden před porodem ve 40. týdnu těhotenství cítila lehké závratě, nevolnost, náhle začaly křeče - byla to preeklampsie. Lékaři provedli opatření, snížili tlak, který vyskočil na 190 až 120. Nasadili kapačky, vzali léky. Dívky, pozdní toxikóza je nebezpečná nemoc, určitě vyhledejte lékařskou pomoc.

Anna, 25 let: Gestóza mi byla diagnostikována nečekaně - ve 38. týdnu těhotenství. Po přečtení fóra jsem se hodně vyděsila, že budu muset jít na potrat. Maminka mi ale řekla, ať nečtu fóra, ale začnu se léčit. Byl jsem poslán do nemocnice. Tam mi vysvětlili, že k potratu nemůže dojít, ale až v krajním případě, císařským řezem. Pokud vám byla diagnostikována lehká preeklampsie, nemusíte se bát, stačí poslechnout lékaře a vše bude v pořádku!

Ira, 32 let: Kolem 22. týdne těhotenství jsem začala pociťovat necitlivost prstů na nohou. Po 3 týdnech na příjmu v LC bylo zjištěno, že kromě otoků mám vysoký tlak až 140/100, byla jsem urgentně odeslána na ošetření do nemocnice. V nemocnici strávila dva týdny na léčení. Tlak se vrátil do normálu, šel jsem na nápravu. Až do narozenin dítěte sledovala svou váhu, jedla správně a pila vodu s mírou. Miminko se narodilo samo, bez císařského řezu, zcela zdravé.

Video: preeklampsie v druhé polovině těhotenství

Preeklampsie je nebezpečné onemocnění, zejména jeho pozdní forma. Aby těhotenství bezpečně skončilo, věnujte pozornost příznakům malátnosti. Při sebemenším podezření na pozdní toxikózu se určitě poraďte s lékařem, jinak hrozí poškození zdraví. Můžete se dozvědět více o tak nebezpečné nemoci, jako je preeklampsie, sledováním videa na toto téma.

TÉMA: ORN-GESTÓZA (POKRAČOVÁNÍ). ZÁSADY LÉČBY POZDNÍ TOXIKÓZY.

Hlavní komplikace preeklampsie:

eklampsie jako nejtěžší formu

cerebrální krvácení následované edémem a mozkovým kómatem.

Předčasné oddělení normálně umístěné placenty.

Selhání jater.

Rozvoj selhání více orgánů.

Preeklampsie zhoršuje perinatální mortalitu a morbiditu. Preeklampsie je hlavní příčinou úmrtnosti matek.

KLASIFIKACE GESTÓZY.

I 1. Časná toxikóza těhotných žen.

2. Pozdní toxikóza těhotných žen.

II 1. Čistá pozdní toxikóza, která se rozvine u somaticky zdravé ženy.

2. Kombinovaná gestóza - komplikace vyvíjející se na pozadí předchozí extragenitální patologie.

III 1. Monosymptomatická gestóza, kdy je buď vodnatelnost těhotných žen, nebo hypertenze těhotných žen.

2. Polysymptomatická gestóza: nefropatie 1,2,3, preeklampsie, eklampsie. Projevuje se triádou Zantgemeister: edém, hypertenze, proteinurie. V závislosti na velikosti těchto příznaků se rozlišuje závažnost gestózy.

Stará klasifikace:

vodnatá těhotná

edém 1 polévková lžíce. (na dolních končetinách)

edém 1 polévková lžíce. (na dolních končetinách a na břišní stěně)

edém 3 polévkové lžíce. (generalizovaný edém)

anasarca (velmi vzácné).

V závislosti na číslech má Peklo gradaci. Důležité jsou samy o sobě hodnoty, ale důležité jsou i počáteční hodnoty tlaku (například u vegetovaskulární dystonie hypotonického typu - s preeklampsií bude tlak 120/80).

NEFROPATIE 1. Mírný edém, střední hypertenze (nepřesahující 15 % výchozí hodnoty), bílkoviny do 1 g/l/den. Vyšetření fundu – nerovnoměrný kalibr krevních cév.

NEFROPATIE 2. Silné otoky dolních končetin a břišní stěny, krevní tlak o 40 % vyšší než výchozí hodnota (150/90 a více), bílkovina v moči 1-3 g/l. Při vyšetření fundu: příznaky edému sítnice.

NEFROPATIE 3. Generalizovaný edém, krevní tlak nad 150/90 (tj. více než 40 od ​​počáteční úrovně). Denní ztráta bílkovin je 3 g/l a více, v moči se objevují hyalinní odlitky, dochází k prudkému poklesu diurézy. Fundus oka: mohou se objevit dystrofické poruchy a krvácení.

PREEKLAMPSIE. Hypertenze, otoky, proteinurie + výskyt subjektivních potíží ve formě: bolest hlavy, rozmazané vidění (výskyt much před očima), bolest v epigastrické oblasti. Bolesti hlavy a rozmazané vidění jsou spojeny s nástupem mozkového edému, bolest v epigastrické oblasti je spojena s výskytem malých bodových krvácení v oblasti žaludeční sliznice, střev a má také centrální původ v důsledku nástupu edému mozku v důsledku toho: výskyt stížností těhotné ženy s velkým těhotenstvím na nevolnost, zejména v období léto-podzim, kdy lékaři považují zvracení za otravu a předepisují výplach žaludku, což je přísně zakázáno.

Preeklampsie nemusí mít nutně nejvyšší ROR. Jde o to, že závažnost těchto příznaků je různá: v moči může být vysoký obsah bílkovin, téměř normální krevní tlak; nebo generalizovaný edém a normální krevní tlak. To znamená, že mezi příznaky ORN neexistuje žádná souvislost. To je způsobeno premorbidním pozadím, na kterém se vyvíjí toxikóza: pokud žena trpěla onemocněním ledvin, bude u ní převládat edém nebo zvýšení krevního tlaku. Pokud žena trpí vegetativně-vaskulární dystonií nebo hypertenzí, bude mít menší proteinurii a edémy než arteriální hypertenze.

EKLAMPSIE. Je charakterizován výskytem konvulzivního záchvatu. Nejprve se objeví křečová pohotovost: fibrilární záškuby svalů obličeje, končetin, které přecházejí v tonické a následně v klonické křeče. Může dojít k záchvatu grand mal. Ve čtvrté fázi záchvatu – vyřešení tohoto záchvatu: záchvat může relativně bezpečně skončit, to znamená, že se žena vrátí k vědomí, nebo upadne do posteklamptického kómatu s hypoxickým mozkovým edémem.

Tato klasifikace má mnoho výhod, ale existuje moderní klasifikace navržená WHO:

Pokles těhotenství a hypertenze v těhotenství.

Preeklampsie je mírná.

Preeklampsie je závažná.

Mírná preeklampsie je nefropatie 1, těžká preeklampsie (nefropatie 2,3 a preeklampsie).

To znamená, že tato klasifikace staví lékaře na to, že nefropatie je závažný projev (morfologické projevy jsou daleko před klinickými).

Pro posouzení závažnosti preeklampsie byly navrženy různé škály: založené na Zantgemeisterově triádě, kde je hodnocen každý symptom. Některé zahrnují indikátory: denní diurézu, subjektivní potíže, podvýživu plodu. Stanoví se index toxikózy.

Nejběžnější je Pellerova stupnice: závažnost edému, přírůstek hmotnosti, proteinurie, krevní tlak, denní diuréza, subjektivní potíže. Body se počítají.

Repinova stupnice: stejná + stav fundu.

S mírnou preeklampsií - angiopatie s rozšířenými žilami a zúženými tepnami. Těžká preeklampsie – zúžení tepen a žil, preeklamptický stav – otok sítnice.

Přírůstek hmotnosti není větší než 12 kg, ale v závislosti na typu postavy: s normální postavou nárůst o 9-10 kg, pro hyposteniku - 11-12 kg, pro hypersteniku ne více než 8-9 kg.

Diagnóza toxikózy je tedy založena na Zantgemeisterově triádě a laboratorních datech (snížená diuréza, přítomnost bílkoviny a cylindru v moči, zvýšení kreatininu a urey, změny jaterních testů; porucha uteroplacentární cirkulace, ultrazvukové údaje – malnutrice , počet krevních destiček – jako prognostické kritérium) .

ZÁSADY.

Léčebný a ochranný režim (vyvinul prof. Stroganov V.V. - navrhl použití chloralhydrátu a morfinu u žen s preeklampsií, intravenózní podání morfinu a klystýru chloralhydrátu bylo provedeno u žen s hypertenzí a žena porodila v polovině -spánkový stav. V současné době se nepoužívá). Žena s těžkou preeklampsií by měla být v místnosti, kde je ticho, teplo a tma (pravidlo 3T). Bez ohledu na závažnost preeklampsie je třeba doma i v nemocnici dodržovat léčebný a ochranný režim, emocionální klid, přátelský přístup blízkých, regulaci spánku a odpočinku, mírný cvičební stres, sedace (uklidňující čaje, tablety - Relanium, Nozepam). U mírné preeklampsie lze tyto léky podávat perorálně, intramuskulárně. Při těžké preeklampsii intramuskulární a intravenózní podání. U těžké preeklampsie a eklampsie je indikována neurovegetativní blokáda: droperidol, seduxen (Relanium), pipolfen (difenhydramin) = DSP.

Odstranění generalizovaného vazospasmu:

bojovat s hypovolémií.

Použití antihypertenziv a antispasmodických léků centrálního a periferního typu účinku.

Infuzní terapie: proteinové a koloidní přípravky se nepoužívají, protože za podmínek vysoké permeability cévní stěny vedlo zavedení těchto přípravků k tomu, že tyto proteiny šly do tkání a odebíraly s sebou vodu z cévního řečiště, což hypovolémii dále prohlubovalo. Tyto léky se používají při prokázané hypoproteinémii a pod pláštíkem léků posilujících cévní stěnu: vitamín C, ascorutin, přípravky vápníku. Objem infuzní terapie by neměl překročit 600-800 ml, by měla zahrnovat především solné roztoky, které velmi rychle doplní BCF a také rychle opustí cévní řečiště, ale v tomto období můžeme aktivně působit antihypertenzivy.

Infuzní terapie se provádí pod kontrolou hodinové nebo denní diurézy a měla by zahrnovat:

solné roztoky

antihypertenzivní léky

Antihypertenziva mají periferní nebo centrální mechanismus účinku.

Přípravky z rauwolfie (reserpin, raunatin) nebyly široce používány. Používají se především u těch, kteří trpí hypertenzí, a těch, kteří si našli udržovací dávku před otěhotněním. Před porodem snižte dávky.

Hojně používané léky: methyldopa, dopegyt – lék číslo jedna v hypertenzní formě, zejména u žen s hypertenzí – je centrálním stimulátorem alfa-2-adrenergních receptorů. Aplikujte 125 mg 3krát denně.

Droperidol (také centrálně působící) 20-40 mg 2-3x denně. Používají se ne jako každodenní droga, ale s nouzovou pomocí.

Ganglioblokátory (arfonad, pentamin, benzohexonium, imekhin). Mělo by se používat frakčně se stanovením individuální citlivosti 0,5-1 ml intramuskulárně, častěji intravenózně. Ganglyblokátory lze použít pouze v případě, že již byla provedena tekutinová terapie, protože mohou vést k nekontrolované hypotenzi a v podmínkách hypovolemie je velmi obtížné dostat ženu z hypovolemického šoku. U porodu se častěji používají blokátory ganglií, ale potřebujeme řízenou normotenzi.

U všech žen s preeklampsií není nutné dosáhnout normálních hodnot krevního tlaku, protože uteroplacentární oběh bude trpět, jak je zvyklý na vyšší hodnoty krevního tlaku.

Beta-agonisté (partusisten, bricanil, alupent) se nepoužívají tak široce, protože hypertenze je kontraindikací jejich použití.

Antispasmodika periferního účinku se široce používají:

Sol. Dibasoli 0,5% 2ml

Sol. Papaverini 2% 2ml

Sol. Gangleroni 1,5% 2 ml

Sol. Metacin 0,1% 1ml

Dibazol a papaverin jsou léky ve službě. Je lepší je střídat. Například:

ve 12 hodin dibazol 1% 4-6 ml

ve 14 hodin papaverin 2% 2-4 ml

v 16 hodin dibazol

v 18 hodin papaverin

ve 20 hodin dibazol

ve 22 papaverine

Tato „vidlička“ vám umožňuje udržet cévní tonus pod kontrolou.

Lékem volby je síran hořečnatý. Neexistuje lepší lék na léčbu preeklampsie, protože magnézie má velmi širokou škálu mechanismů účinku:

Sedativní účinek, ve velkých dávkách - narkotický účinek. Deprimuje dýchací centrum.

Antikonvulzivní účinek, protože inhibuje přenos neuromuskulárního vzruchu, to znamená, že má účinek podobný kurare.

Hypotenzní účinek, protože inhibuje reakci krevních cév na presorické látky. Uvolňuje křeče arteriol, snižuje periferní vaskulární odpor, zvyšuje IOC, snižuje tachykardii.

Zvyšuje diurézu.

Snižuje intrakraniální tlak.

Nemá negativní vliv na plod.

Schéma podávání hořčíku intramuskulárně podle Brovkina.

Během dne je nutné podat 24 gramů sušiny. 3 injekce o 4 hodiny později s 24 ml 25% magnézie, poslední injekce o 6 hodin později. Po 12 hodinách můžete toto schéma opakovat.

Při léčbě hořčíkem musíte dodržovat:

dechovou frekvenci, aby se narkotický účinek podchytil včas.

Stav šlachových reflexů: pokud jsou pouze potlačeny, pak je práh narkotického vlivu blízko.

Hodinový výdej moči. Po dobu 4 hodin podávání by diuréza neměla být menší než 100 ml.

Magnesia se používá, protože je prokázáno, že u žen s preeklampsií (zejména těch, které se blíží k záchvatu eklampsie) je koncentrace iontů hořčíku nižší.

The American Schema (Pricharda, 1975). 20 ml 20% roztoku síranu hořečnatého se intravenózně vstříkne rychlostí 1 g/min (to znamená, že se současně vstříknou 4 g sušiny), poté ihned intramuskulárně do obou hýždí 50% roztok 10 ml (10 g sušiny). Po 4 hodinách se intramuskulárně podávají udržovací dávky 10 ml 50% roztoku. Pod kontrolou hladiny hořčíku v krvi, stavu šlachového reflexu, respirační funkce, hodinové diurézy.

Bylo vyvinuto mnoho modifikací intravenózního podání podle typu Brovkinova schématu: 20-24 ml 25% po 4 hodinách + nutně antispasmodika.

Komplexní léčba preeklampsie musí nutně zahrnovat zvýšení diurézy:

eufillin v závislosti na závažnosti

Lasix se nepoužívá k boji proti otokům v těhotenství, protože zhorší hypovolémii (neovlivňuje nitrotkáňový edém). Aplikujte pouze v případě příznaků mozkového edému a eklampsie během infuzní terapie.

Terapie zaměřená na zlepšení uteroplacentárního oběhu: spazmolytika, léky zlepšující reologické vlastnosti krve - trental, zvonkohra, sigetin, vitamíny - vitamin C, skupina B.

S myokardiální dystrofií a těžkou tachykardií - obzidan, anaprilin, kokarboxyláza, nitrosorbid.

Induktotermie perirenální oblasti, vitamin B12 ve velkých dávkách.

Obecně lze principy léčby formulovat takto:

léčebný a ochranný režim

boj proti generalizovanému spasmu, hypovolémii, vysoké propustnosti cévní stěny.

Normalizace metabolismu bílkovin a voda-sůl.

Náprava porušení, které jsou vždy s preeklampsií.

Léčba preeklampsie probíhá vždy pod kontrolou:

1. Denní diuréza, v těžkých případech hodinová diuréza.

   Biochemické parametry, zejména krevní destičky.

Hlavní je rozhodnout o čase a rychlosti doručení. U 15 % těhotných žen s preeklampsií je terapie neúčinná. To znamená, že potřeba včasného doručení:

s prodlouženou pomalou toxikózou, kterou nelze léčit

těžká preeklampsie

porušení vitální aktivity plodu (nitroděložní hypoxie)

Máme-li zralé porodní cesty a je-li preeklampsie, pak je nutné provést indukci porodu s časnou amniotomií: provede se amniotomie, žena je převezena do porodnice a nastíněn plán vedení.

Pokud jsou porodní cesty nezralé, průběh gestózy je pomalý nebo naopak světlý - porod císařským řezem. Císařský řez je indikován pro:

eklampsie

edém sítnice diagnostikovaný oftalmologem

AKI a selhání jater

po záchvatu se vyvinulo posteklamptické kóma

Vlastnosti vedení porodu přirozeným porodním kanálem:

přítomnost bolestivých kontrakcí vždy vede k exacerbaci gestózy při porodu, proto je nutné ji aplikovat.

PRVNÍ ÚSEK.

Úleva od bolesti (promedol, fentanyl), epidurální anestezie - hypotenzní účinek, uvolňuje děložní hrdlo, zlepšuje uteroplacentární oběh.

Antihypertenzní léčba intravenózně - dibazol, papaverin, intramuskulární frakční pentamin, klonidin (sedace, hypotenze, analgetický účinek), sublingvální nitroglycerin.

DRUHÁ PERIODA.

Největší šance na záchvaty a další komplikace. Ganglioblokátory se podávají nitrožilně normotonií řízenou kapáním (imechin, pentamin). V závislosti na stavu plodu a matky by měla být druhá doba zkrácena perineotomií nebo zavedením výstupních nebo kavitárních porodnických kleští.

TŘETÍ PERIÓDA.

S pečlivou prevencí krvácení. Vzhledem k tomu, že již existuje chronické stadium DIC. Intravenózně kapejte oxytocin, methylergometrin, v době erupce hlavy.

NOUZOVÁ PÉČE O ECLAMPSIAS.

V době záchvatu: expandér úst, uvolněte dýchací cesty.

Když se objeví dýchání: kyselá narkóza nebo halotan. Éter nelze použít, protože poskytuje fázi excitace, která může vyvolat záchvat.

Terapie je zaměřena na prevenci dalšího záchvatu. Dřevotříska, infuzní terapie, antihypertenziva, diuretika, sedativa.

Pokud se záchvat rozvine, pak je nutný ventilátor (endotracheální anestezie) a provede se císařský řez. Po císařském řezu se upravují hemodynamické parametry.

V poporodním období zpravidla klesá krevní tlak, zlepšuje se funkce parenchymálních orgánů. Ale někdy preeklampsie zanechává stopu ve formě hypertenze, onemocnění ledvin (to znamená, že těhotenství odhalilo skrytou patologii). Preeklampsie zpravidla u prvorodiček, u multiparní gestózy pouze s komorbiditou.