Trávicí orgány dětí. Anatomické a fyziologické rysy trávicího systému u dítěte

V embryonálním období jde především o histiotrofní výživu embrya (tajemství sliznice dělohy, materiál žloutkového váčku).

Od 2. – 3. měsíce nitroděložního vývoje začíná hemotrofická výživa v důsledku transplacentárního transportu živin. Od 16.-20. týdne začínají fungovat, což je začátek amniotrofické výživy.

V závislosti na tvorbě jednotlivých systémů enzymové výživy začíná plod enterálně přijímat bílkoviny, glukózu, vodu, minerální soli atd. Rychlost diferenciace a zrání trávicích orgánů se rychle zvyšuje, ale relativní nezralost tohoto systému stále zůstává až do čas narození. Laktotrofní výživa je nejdůležitější etapa adaptace novorozence; umožňuje vyřešit rozpor mezi velmi velkými potřebami rychle rostoucího organismu a nízkým stupněm funkčního rozvoje aparátu vzdáleného trávení.

Všechny části trávicího systému u novorozenců jsou přizpůsobeny přirozenému krmení mateřským mlékem. Dutina ústní u dítěte v 1. roce života je poměrně malá, patro je zploštělé. Tuková tělíska tváří jsou dobře vyjádřena, válečkovité ztluštění na dásních, příčné záhyby na sliznici rtů, které mají také velký význam pro akt sání. Sliznice dutiny ústní je suchá, bohatá na cévy a velmi zranitelná. Sekreci slin zajišťují podčelistní, podjazykové, příušní a četné drobné žlázky. V prvních 3 měsících života je sekrece slin nepatrná, pod jejím vlivem však již v dutině ústní začíná trávení sacharidů a srážení mléčného kaseinu. Jícen je nálevkovitý, jeho délka se rovná polovině délky (10 cm); u dospívajících dosahuje 25 cm, u novorozence je kulatý, jeho objem je 30-35 ml, ve věku 7-11 let je žaludek tvarem podobný žaludku dospělého člověka, jeho kapacita roste na 1020 ml . Motorická funkce žaludku spočívá v peristaltických pohybech a periodické zmikan a otevření brankáře. Kyselost a enzymatická aktivita žaludečních žláz je nízká, ale 1/3 tuku (emulgovaného mléčnou lipázou) je hydrolyzována v žaludku působením žaludeční lipázy. V žaludku je protein částečně hydrolyzován především díky takovým proteolytickým enzymům, jako je chymosin (renin, labenzym, syřidlo), gastrixin; absorbuje se malé množství soli, vody, glukózy. Histologická diferenciace žaludku pokračuje až do konce 2. roku života.

Slinivka břišní je hlavní žláza trávicího traktu, jeho sekrece se zvláště rychle zvyšuje po zavedení příkrmů (doplňkových potravin) a úrovně dospělého člověka dosahuje ve věku 5 let. Hlavní pankreatické enzymy: trypsin, chymotrypsin, diastáza, amyláza, lipáza, fosfolipáza, endokrinní inzulín.

Játra novorozence jsou relativně velké velikosti , tvoří 4-4,4 % tělesné hmotnosti, je dobře prokrvený, má nedostatečně vyvinuté vazivo a špatně ohraničené lalůčky, funkčně nezralý. Funkce trávení glykogenu se dobře projevuje a nestačí - detoxikace. Játra se podílejí na procesech trávení, krvetvorby, krevního oběhu a metabolismu. Žluč v prvních měsících života dítěte se tvoří v malém množství, obsahuje některé žlučové kyseliny (což někdy vede ke steatoree u novorozenců), hodně vody, mucinu, barviv; novorozenci mají také hodně močoviny. Obsahuje také více kyseliny taurocholové než kyseliny glykocholové, což zvyšuje její baktericidní vlastnosti, stimuluje pankreatickou sekreci a zlepšuje peristaltiku tlustého střeva.

Střeva kojence jsou relativně delší, než dospělý, jsou 6krát delší než její tělo. Střevní sliznice je jemná, bohatá na klky, krevní cévy a buněčné prvky. Lymfatické uzliny jsou dobře vyvinuté. Slepé střevo a slepé střevo jsou pohyblivé, sestupný tračník je delší než vzestupný. Rektum je poměrně dlouhý, se slabě fixovanou sliznicí a submukózou. Střeva dítěte vykonávají trávicí, motorické a sací funkce. Střevní šťáva je ve srovnání se šťávou dospělého člověka méně aktivní, musí být mírně kyselá nebo neutrální, poté zásaditá. Obsahuje enzymy enterokinázu, alkalickou fosfatázu, amylázu, laktázu, maltázu, invertázu a následně lipázu. produkty hydrolýzy, vzniklé v důsledku dutinového (vzdáleného) a membránového (parietálního) trávení, jsou na rozdíl od dospělých absorbovány všemi částmi tenkého střeva. Velký význam v dětství má intracelulární trávení se snadným přechodem mléčného laktoglobulinu nezměněného do krve. V tlustém střevě se vstřebává voda, tvoří se stolice a vylučuje se hlen. Rysem střev u dětí je poměrně slabé, ale dlouhé mezenterium, které vytváří příznivé podmínky pro rozvoj intususcepce.

Propedeutika dětských nemocí: Učebnice pro pediatrické fakulty lékařských vysokých škol / Comp.: S.J. Bokonbaeva, T.D. Šťastný, H.M. Sushanlo, N.M. Aldasheva, G.P. Afanasenko. - Biškek.: Kyrgyzsko-ruská slovanská univerzita (KRSU), 2008. - 259 s.

Kapitola 10. Anatomické a fyziologické rysy trávicího systému u dětí. Metodologie výzkumu. Sémiotika a syndromy lézí

Období intrauterinní tvorby trávicích orgánů

Ke kladení trávicích orgánů dochází ve velmi raném stádiu embryonálního vývoje: od 7. dne do 3. měsíce nitroděložního života plodu. 7.–8. den začíná organizace primárního střeva od endodermu a 12. den je primární střevo rozděleno na 2 části: intraembryonální (budoucí trávicí trakt) a extraembryonální (žloutkový váček). Zpočátku má primární střevo orofaryngeální a kloakální membrány. Ve 3. týdnu nitroděložního vývoje se roztaví orofaryngeální membrána, ve 3. měsíci - kloakální membrána. V procesu vývoje prochází střevní trubice stádiem husté "šňůry", kdy proliferující epitel zcela uzavírá střevní lumen. Poté dochází k procesu vakuolizace, který končí obnovením lumen střevní trubice. Při částečném nebo úplném porušení vakuolizace zůstává lumen střeva (téměř nebo úplně) uzavřen, což vede buď ke stenóze, nebo k atrézii a obstrukci. Do konce 1 měsíce intrauterinní vývoj, jsou naznačeny 3 části primárního střeva: přední, střední a zadní; dochází k uzávěru primárního střeva ve formě trubice. Od 1. týdne začíná tvorba různých úseků trávicího traktu: z předžaludku se vyvíjí hltan, jícen, žaludek a část dvanáctníku s rudimenty slinivky a jater; část duodena, jejunum a ileum se tvoří ze středního střeva, všechny úseky tlustého střeva se vyvíjejí ze zadního střeva.

V prenatálním období se přední střevo vyvíjí nejintenzivněji a dává mnoho ohybů. Ve třetím měsíci vývoje plodu dochází k pohybu tenkého střeva (zprava doleva, za horní mezenterickou tepnou) a tlustého střeva (zleva doprava téže tepny), což se nazývá rotace střeva.

Rozlišovat tři období rotace střev:

1) otočte o 90°, tlusté střevo je vlevo, tenké střevo je vpravo;
2) otočte o 270º, tlusté a tenké střevo mají společné mezenterium;
3) fixace střeva končí, tenké střevo získává samostatné mezenterium.

Pokud se proces intrauterinní rotace střeva zastaví v první fázi, může dojít k volvulusu středního střeva. Doba výskytu volvulu je různá: od prenatálního období až po extrémní stáří. Pokud dojde k porušení druhé periody rotace, může dojít k: selhání obratu střeva, obstrukce dvanáctníku a další anomálie. Pokud je narušena třetí fáze rotace, dochází ke změně fixace střeva, což vede ke vzniku defektů v mezenteriu, ale i různých kapsiček a vaků, predisponujících k porušení střevních kliček a k vnitřním kýlám.

Zároveň se tvoří cévy vedoucí do žloutkového váčku a střevního traktu. Z aorty odbočují tepny. Žíly jdou přímo do žilního sinu.

10. týden začíná kladení žaludečních žláz, jejich diferenciace morfologicky i funkčně narozením dítěte však není dokončena.

Mezi 10. a 22 týdnech nitroděložního vývoje dochází k tvorbě střevních klků - objevuje se většina enzymů membránového trávení, ale k aktivaci některých z nich, např. laktázy, dochází až do 38-40 týdne těhotenství.

Od 16-20 týdnů začátek fungování systému jako trávicího orgánu: polykací reflex je již vyjádřen, žaludeční šťáva obsahuje pepsinogen, střevní - trypsinogen.

Plod polyká a tráví velké množství plodové vody, která je svým složením podobná extracelulární tekutině a slouží jako doplňkový zdroj výživy plodu (výživa plodové vody).

Morfologické a fyziologické rysy trávicích orgánů u dětí zvláště výrazné v kojeneckém věku. V tomto věkovém období je trávicí ústrojí uzpůsobeno především k asimilaci mateřské mléko, jehož trávení vyžaduje nejmenší množství enzymů (laktotrofní výživa). Dítě se rodí s přesně definovaným sacím a polykacím reflexem. Akt sání je zajištěn anatomickými rysy dutiny ústní novorozence a kojence. Při sání dítě rty pevně uchopí bradavku matčina prsu s dvorcem. Čelisti ho sevřou a komunikace mezi dutinou ústní a vnějším vzduchem se zastaví. V ústech dítěte se vytváří dutina s podtlakem, což je usnadněno poklesem dolní čelisti (fyziologická retrognatie) spolu s jazykem dolů a zpět. Mateřské mléko se dostává do řídkého prostoru dutiny ústní.

Ústní dutina dítě je poměrně malé, plné jazyka. Jazyk je krátký, široký a tlustý. Když jsou ústa zavřená, přichází do kontaktu s tvářemi a tvrdým patrem. Rty a tváře jsou poměrně silné, s dostatečně vyvinutým svalstvem a hustými tukovými boulemi Bish. Na dásních jsou hřebenovitá ztluštění, která také hrají roli při sání.

Sliznice dutiny ústní je jemná, bohatě prokrvená a poměrně suchá. Suchost je způsobena nedostatečným rozvojem slinných žláz a nedostatkem slin u dětí do 3–4 měsíců věku. Ústní sliznice je snadno zranitelná, což je třeba vzít v úvahu při provádění toalety ústní dutiny. Vývoj slinných žláz končí za 3–4 měsíce a od této doby začíná zvýšená sekrece slin (fyziologické slinění). Sliny jsou výsledkem sekrece tří párů slinných žláz (příušní, submandibulární a sublingvální) a malých žlázek dutiny ústní. Reakce slin u novorozenců je neutrální nebo mírně kyselá. Od prvních dnů života obsahuje amylolytický enzym. Přispívá ke slizování potravy a pěnění, od druhé poloviny života se zvyšuje její baktericidní aktivita.

Vstup do hrtan u kojence leží vysoko nad spodním okrajem palatinového závěsu a je spojen s dutinou ústní; díky tomu se potrava přesouvá do stran vyčnívajícího hrtanu komunikací mezi dutinou ústní a hltanem. Dítě tedy může dýchat a sát zároveň. Z úst prochází potrava jícnem do žaludku.

Jícen. Na začátku vývoje vypadá jícen jako trubice, jejíž lumen je naplněna v důsledku proliferace buněčné hmoty. Po 3–4 měsících nitroděložního vývoje je pozorováno kladení žláz, které se začínají aktivně vylučovat. To přispívá k tvorbě lumen v jícnu. Porušení procesu rekanalizace je příčinou vrozeného zúžení a striktur ve vývoji jícnu.

U novorozenců je jícen vřetenovitá svalová trubice vystlaná zevnitř sliznicí. Vstup do jícnu se nachází na úrovni disku mezi krčními obratli III a IV, ve věku 2 let - na úrovni krčních obratlů IV-V, ve 12 letech - na úrovni VI-VII obratel. Délka jícnu u novorozence je 10-12 cm, ve věku 5 let - 16 cm; jeho šířka u novorozence je 7-8 mm, o 1 rok - 1 cm a po 12 letech - 1,5 cm (při provádění instrumentálních studií je třeba vzít v úvahu rozměry jícnu).

V jícnu jsou tři anatomická zúžení- v počáteční části na úrovni bifurkace průdušnice a bránice. Anatomické zúžení jícnu u novorozenců a dětí prvního roku života jsou poměrně slabě vyjádřeny. Mezi rysy jícnu patří úplná absence žláz a nedostatečný rozvoj svalově-elastické tkáně. Jeho sliznice je jemná a bohatě prokrvená. Mimo akt polykání je průchod hltanu do jícnu uzavřen. Při polykacích pohybech dochází k peristaltice jícnu. Přechod jícnu do žaludku ve všech obdobích dětství se nachází na úrovni X-XI hrudních obratlů.

Žaludek je elastický vakovitý orgán. Nachází se v levém hypochondriu, jeho srdeční část je fixována vlevo od X hrudního obratle, pylorus se nachází blízko střední čáry na úrovni XII hrudního obratle, přibližně uprostřed mezi pupkem a xiphoidním výběžkem. Tato poloha se značně liší v závislosti na věku dítěte a tvaru žaludku. Variabilita tvaru, objemu a velikosti žaludku závisí na stupni rozvoje svalové vrstvy, charakteru výživy a vlivu sousedních orgánů. U kojenců je žaludek umístěn horizontálně, ale jakmile dítě začne chodit, zaujme spíše vertikální polohu.

V době narození dítěte není fundus a srdeční část žaludku dostatečně vyvinutá a pylorická část je mnohem lepší, což vysvětluje časté regurgitace. Regurgitaci usnadňuje i polykání vzduchu při sání (aerofagie), nesprávná technika krmení, krátká uzdička jazyka, hltavé sání, příliš rychlé uvolňování mléka z matčina prsu.

Kapacita žaludku novorozence je 30-35 ml, do 1 roku se zvyšuje na 250-300 ml, do 8 let dosahuje 1000 ml.

Sliznice žaludku jemný, bohatý na cévy, chudý na elastickou tkáň, obsahuje málo trávicích žláz. Svalová vrstva je nedostatečně vyvinutá. Dochází k slabému vylučování žaludeční šťávy, která má nízkou kyselost.

trávicí žlázyŽaludek se dělí na fundický (hlavní, parietální a doplňkový), vylučující kyselinu chlorovodíkovou, pepsin a hlen, srdeční (další buňky) uvolňující mucin a pylorický (hlavní a doplňkové buňky). Některé z nich začínají fungovat in utero (parietální a hlavní), ale obecně je sekreční aparát žaludku u dětí prvního roku života nedostatečně vyvinutý a jeho funkční schopnosti jsou nízké.

Žaludek má dvě hlavní funkcí– sekreční a motorické. Sekreční činnost žaludku, skládající se ze dvou fází – neuroreflexní a chemicko-humorální – má mnoho rysů a závisí na stupni rozvoje centrálního nervového systému a kvalitě výživy.

Žaludeční šťávy kojenec obsahuje stejné složky jako žaludeční šťáva dospělého: syřidlo, kyselinu chlorovodíkovou, pepsin, lipázu, ale jejich obsah je zejména u novorozenců snížen a postupně se zvyšuje. Pepsin štěpí bílkoviny na albuminy a peptony. Lipáza štěpí neutrální tuky na mastné kyseliny a glycerol. Syřidlo (nejaktivnější z enzymů u kojenců) sráží mléko.

Obecná kyselost v prvním roce života je 2,5–3krát nižší než u dospělých a rovná se 20–40. Volná kyselina chlorovodíková se stanovuje během kojení po 1-1,5 hodinách a s umělým - po 2,5-3 hodinách po krmení. Kyselost žaludeční šťávy podléhá značným výkyvům v závislosti na povaze a stravě, stavu gastrointestinálního traktu.

Důležitou roli při realizaci motorické funkce žaludku má činnost vrátníku, díky jehož reflexnímu periodickému otevírání a zavírání přecházejí hmoty potravy v malých dávkách ze žaludku do dvanáctníku. V prvních měsících života je motorická funkce žaludku špatně vyjádřena, peristaltika je pomalá, bublina plynu je zvětšená. U kojenců je možné zvýšit tonus svalů žaludku v oblasti pyloru, jehož maximálním projevem je pylorospasmus. Ve vyšším věku někdy dochází ke kardiospasmu.

Funkční insuficience klesá s věkem, což se vysvětluje za prvé postupným rozvojem podmíněných reflexů na potravní podněty; za druhé, komplikace stravy dítěte; za třetí, vývoj mozkové kůry. Ve věku 2 let strukturní a fyziologické rysy žaludku odpovídají rysům dospělého.

Střeva začíná od pyloru žaludku a končí řitním otvorem. Rozlišujte tenké a tlusté střevo. První se dělí na krátký duodenum, jejunum a ileum. Druhý - na slepém, tlustém střevě (vzestupné, příčné, sestupné, sigmoidální) a konečníku.

Duodenum novorozenec se nachází na úrovni 1. bederního obratle a má zaoblený tvar. Do 12 let sestupuje do III-IV bederního obratle. Délka dvanáctníku do 4 let je 7–13 cm (u dospělých až 24–30 cm). U dětí nízký věk je velmi pohyblivý, ale do 7 let se kolem něj objevuje tuková tkáň, která fixuje střevo a snižuje jeho pohyblivost.

V horní části dvanácterníku se kyselý žaludeční tráven alkalizuje, připravuje pro působení enzymů, které pocházejí ze slinivky břišní a tvoří se ve střevě, a mísí se se žlučí (žluč přichází z jater žlučovými cestami).

Jejunum zaujímá 2/5 a ileum 3/5 délky tenkého střeva bez duodena. Není mezi nimi jasná hranice.

Ileum končí u ileocekální chlopně. U malých dětí je zaznamenána jeho relativní slabost, a proto může být obsah slepého střeva, nejbohatšího na bakteriální flóru, vhozen do ilea. U starších dětí je tento stav považován za patologický.

Tenké střevo u dětí zaujímá nestabilní polohu, která závisí na stupni jeho naplnění, poloze těla, tonusu střev a svalů pobřišnice. Oproti dospělcům je poměrně dlouhý, střevní kličky jsou kompaktnější díky poměrně velkým játrům a nevyvinutí malé pánve. Po prvním roce života, jak se pánev vyvíjí, se uspořádání kliček tenkého střeva stává stálejší.

V tenkém střevě dítě obsahuje poměrně velké množství plynů, které postupně zmenšují svůj objem a do 7. roku věku mizí (dospělí běžně plyny v tenkém střevě nemají).

Ostatním vlastnosti střev u kojenců a malých dětí zahrnují:

• větší propustnost střevního epitelu;
• špatný vývoj svalové vrstvy a elastických vláken střevní stěny;
• citlivost sliznice a vysoký obsah krevních cév v ní;
• dobrý vývoj klků a skládání sliznice s nedostatečností sekrečního aparátu a neúplným rozvojem nervových drah.

To usnadňuje funkční poruchy a podporuje průnik neštěpených složek potravy, toxicko-alergických látek a mikroorganismů do krve.

Po 5–7 letech se již histologická struktura sliznice neliší od její struktury u dospělých.

Mesenterium, u novorozenců velmi tenké, se během prvního roku života výrazně prodlužuje a klesá spolu se střevem. To zřejmě způsobuje u dítěte poměrně časté torze střev a intususcepce.

Lymfa proudící z tenkého střeva neprochází játry, takže produkty absorpce se spolu s lymfou přes hrudní kanál dostávají přímo do cirkulující krve.

Dvojtečka má délku rovnou výšce dítěte. Části tlustého střeva jsou vyvinuty v různé míře. Novorozenec nemá žádné omentální procesy, pruhy tlustého střeva jsou sotva vyznačené, haustra chybí až do věku šesti měsíců. Anatomická stavba tlustého střeva po 3–4 letech věku je stejná jako u dospělého.

slepé střevo, má nálevkovitý tvar, nachází se tím výše, čím je dítě mladší. U novorozence se nachází přímo pod játry. Čím výše je cékum umístěno, tím je vzestupné méně vyvinuté. Konečná tvorba slepého střeva končí do roku.

slepé střevo u novorozence má kónický tvar, široce otevřený vchod a délku 4-5 cm, do konce 1 roku - 7 cm (u dospělých 9-12 cm). Má větší pohyblivost díky dlouhému mezenteriu a může být lokalizován v jakékoli části dutiny břišní, nejčastěji však zaujímá retrocékální polohu.

Dvojtečka ve formě lemu obklopuje smyčky tenkého střeva. Vzestupná část tlustého střeva u novorozence je velmi krátká (2-9 cm), začíná se zvětšovat po roce.

příčná část tlusté střevo u novorozence se nachází v epigastrické oblasti, má tvar podkovy, délku 4 až 27 cm; do 2 let se blíží do vodorovné polohy. Mesenterium příčné části tlustého střeva je tenké a poměrně dlouhé, díky čemuž se střevo snadno pohybuje, když je žaludek a tenké střevo plné.

Sestupná část tlusté střevo u novorozenců je užší než zbytek tlustého střeva; jeho délka se zdvojnásobuje o 1 rok a o 5 let dosahuje 15 cm.Je mírně pohyblivý a zřídka má mezenterium.

Sigmoidální tlusté střevo- nejpohyblivější a relativně dlouhá část tlustého střeva (12–29 cm). Do 5 let se většinou kvůli nevyvinuté malé pánvi nachází v dutině břišní a následně sestupuje do malé pánve. Jeho pohyblivost je způsobena dlouhou mezenterií. Do 7 let ztrácí střevo svou pohyblivost v důsledku zkrácení mezenteria a hromadění tukové tkáně kolem něj.

Konečník u dětí prvních měsíců je poměrně dlouhá a po naplnění může zabírat malou pánev. U novorozence je ampula rekta špatně diferencovaná, tuková tkáň není vyvinuta, v důsledku čehož je ampula špatně fixována. Konečník zaujímá konečnou polohu ve věku 2 let. Vzhledem k dobře vyvinuté submukózní vrstvě a slabé fixaci sliznice je u malých dětí často pozorován prolaps.

řitní otvor u dětí je umístěn více dorzálně než u dospělých, ve vzdálenosti 20 mm od kostrče.

Proces trávení, který začíná v ústech a žaludku, pokračuje v tenkém střevě pod vlivem pankreatické šťávy a žluči uvolněné do dvanáctníku a také střevní šťávy. Vytváří se sekreční aparát střeva jako celku. I ty nejmenší ve střevní šťávě vylučované enterocyty jsou stanoveny stejné enzymy jako u dospělých (enterokináza, alkalická fosfatáza, erepsin, lipáza, amyláza, maltáza, nukleáza), ale jejich aktivita je nízká.

Duodenum je hormonální centrum trávení a má regulační vliv na celý trávicí systém prostřednictvím hormonů vylučovaných žlázami sliznice.

V tenkém střevě probíhají hlavní fáze složitého procesu štěpení a vstřebávání živin za společného působení střevní šťávy, žluči a sekretu slinivky břišní.

Rozdělit potravinářské výrobky probíhá pomocí enzymů jak v dutině tenkého střeva (abdominální trávení), tak přímo na povrchu jeho sliznice (parietální nebo membránové trávení). Kojenec má speciální břišní intracelulární trávení, přizpůsobené laktotropní výživě, a intracelulární, prováděné pinocetózou. K rozkladu potravin dochází především vlivem pankreatických sekretů obsahujících trypsin (působí proteolyticky), amylázu (štěpí polysacharidy a přeměňuje je na monosacharidy) a lipázu (štěpí tuky). Díky nízké aktivitě lipolytického enzymu je proces trávení tuků obzvláště intenzivní.

Absorpce úzce souvisí s parietálním trávením a závisí na struktuře a funkci buněk povrchové vrstvy sliznice tenkého střeva; je hlavní funkcí tenkého střeva. Proteiny se vstřebávají ve formě aminokyselin, ale u dětí prvních měsíců života je možná jejich částečná absorpce v nezměněné formě. Sacharidy se tráví jako monosacharidy, tuky jako mastné kyseliny.

Zvláštnosti stavby střevní stěny a její poměrně velká plocha určují u malých dětí vyšší absorpční schopnost než u dospělých a zároveň díky vysoké propustnosti nedostatečnou bariérovou funkci sliznice. Nejsnáze se vstřebávají složky ženského mléka, jehož bílkoviny a tuky se částečně vstřebávají neštěpené.

V tlustém střevě se dokončuje vstřebávání natrávené potravy a hlavně vody a zbylé látky se odbourávají působením jak enzymů pocházejících z tenkého střeva, tak bakterií, které tlusté střevo obývají. Vylučování šťávy tlustého střeva je nevýznamné; prudce se však zvyšuje při mechanickém dráždění sliznice. V tlustém střevě se tvoří stolice.

Motorická funkce střeva (motorika) se skládá z kyvadlových pohybů, ke kterým dochází v tenkém střevě, díky nimž se jeho obsah promíchává, a peristaltických pohybů, které podporují pohyb tráveniny směrem k tlustému střevu. Tlusté střevo je také charakterizováno antiperistaltickými pohyby, které houstnou a tvoří fekální masy.

Motorika u dětí raný věk je velmi energický, což způsobuje časté pohyby střev. U kojenců dochází k defekaci reflexně; v prvních 2 týdnech života až 3-6krát denně, poté méně často; do konce prvního roku života se stává svévolným aktem. V prvních 2-3 dnech po narození dítě vylučuje mekonium (původní výkaly) zelenočerné barvy. Skládá se ze žluči, epiteliálních buněk, hlenu, enzymů, spolknuté plodové vody. V den 4-5 se stolice stává normální. Stolice zdravých kojených novorozenců má kašovitou strukturu, zlatožlutou nebo žlutozelenou barvu, kyselou vůni. Zlatožlutá barva výkalů v prvních měsících života dítěte je způsobena přítomností bilirubinu, nazelenalého - biliverdinu. U větších dětí se křeslo zdobí, 1-2x denně.

Střeva plodu a novorozence jsou prvních 10–20 hodin bez bakterií. Tvorba střevní mikrobiální biocenózy začíná od prvního dne života, do 7.–9. dne u zdravých donošených kojených dětí je dosaženo normální hladiny střevní mikroflóry s převahou B. bifidus, umělou výživou - B. Coli, B. Acidophilus, B Bifidus a Enterokoky.

Slinivka břišní- parenchymatický orgán vnější a vnitřní sekrece. U novorozence se nachází hluboko v dutině břišní, v úrovni X. hrudního obratle, její délka je 5–6 cm.U kojenců a starších dětí je slinivka uložena v úrovni 1. bederního obratle. Železo roste nejintenzivněji v prvních 3 letech a v období puberty. Při narození a v prvních měsících života není dostatečně diferencovaná, hojně vaskularizovaná a chudá na vazivo. U novorozence je hlava slinivky nejrozvinutější. V raném věku je povrch pankreatu hladký a ve věku 10–12 let se objevuje tuberosita v důsledku izolace hranic lalůčků.

Játra- největší trávicí žláza. U dětí má poměrně velkou velikost: u novorozenců - 4% tělesné hmotnosti, zatímco u dospělých - 2%. V postnatálním období játra dále rostou, ale pomaleji než tělesná hmotnost.

Vzhledem k různé rychlosti nárůstu hmoty jater a těla u dětí od 1 do 3 let vystupuje okraj jater zpod pravého hypochondria a je snadno hmatný 1-2 cm pod žeberním obloukem podél střední klavikulární linie. Od 7 let v poloze na zádech není dolní okraj jater hmatný a podél střední čáry nepřesahuje horní třetinu vzdálenosti od pupku k xiphoidnímu procesu.

Jaterní parenchym je špatně diferencovaný, lobulární struktura se odhalí až do konce prvního roku života. Játra jsou plnokrevná, v důsledku čehož se rychle zvyšuje s infekcí a intoxikací, poruchami oběhu a snadno se znovu narodí pod vlivem nepříznivých faktorů. Ve věku 8 let je morfologická a histologická struktura jater stejná jako u dospělých.

Úloha jater v těle je různorodá. V prvé řadě je to tvorba žluči, která se podílí na střevním trávení, stimuluje motorickou funkci střeva a dezinfikuje jeho obsah. Sekrece žluči je zaznamenána již u 3měsíčního plodu, avšak tvorba žluči v raném věku je stále nedostatečná.

Žluč relativně chudý na žlučové kyseliny. Charakteristickým a příznivým rysem žluči u dítěte je převaha kyseliny taurocholové nad kyselinou glykocholovou, protože kyselina taurocholová zvyšuje baktericidní účinek žluči a urychluje separaci pankreatické šťávy.

Játra ukládají živiny, hlavně glykogen, ale také tuky a bílkoviny. Podle potřeby se tyto látky dostávají do krevního oběhu. Samostatné buněčné elementy jater (hvězdovité retikuloendoteliocyty, nebo Kupfferovy buňky, endotel portální žíly) jsou součástí retikuloendoteliálního aparátu, který má fagocytární funkce a aktivně se podílí na metabolismu železa a cholesterolu.

Játra plní bariérovou funkci, neutralizují řadu endogenních i exogenních škodlivých látek včetně toxinů ze střev a podílejí se na metabolismu léčivých látek.

Játra tedy hrají důležitou roli v metabolismu sacharidů, bílkovin, žluči, tuků, vody, vitamínů (A, D, K, B, C) a během vývoje plodu jsou také krvetvorným orgánem.

U malých dětí jsou játra ve stavu funkční insuficience, jejich enzymatický systém je zvláště neudržitelný, výsledkem je přechodná novorozenecká žloutenka v důsledku neúplného metabolismu volného bilirubinu vznikajícího při hemolýze erytrocytů.

Slezina- lymfoidní orgán. Jeho struktura je podobná brzlíku a lymfatických uzlinách. Nachází se v dutině břišní (v levém hypochondriu). Dřeň sleziny je založena na retikulární tkáni, která tvoří její stroma.

Vlastnosti vyšetření trávicího systému. Hlavní příznaky léze

Vlastnosti sběru anamnézy. Pečlivě shromážděná anamnéza je základem pro diagnostiku onemocnění trávicího traktu.

Mezi stížnostmi dominují bolesti břicha, dyspeptický syndrom, příznaky intoxikace.

Bolení břicha u dětí jsou častým příznakem, mají často recidivující charakter, vyskytují se asi u 20 % dětí starších 5 let. Největší lokalizace bolesti v předškolním a základním školním věku - oblast pupku, kterou lze pozorovat u různých onemocnění. To je způsobeno věkovými charakteristikami centrálního a autonomního nervového systému dítěte.

Když se u dětí objeví bolest břicha, pokaždé je nutné provést diferenciální diagnostika mezi těmito skupinami onemocnění:

• chirurgická onemocnění (akutní apendicitida, peritonitida, divertikulitida, střevní obstrukce - intususcepce, kýla atd.);
• infekční patologie (enterokolitida, hepatitida, yersinióza, pseudotuberkulóza, infekční mononukleóza atd.);
• onemocnění trávicího systému (v raném věku je častá tzv. "infantilní kolika", ve vyšším věku - onemocnění gastroduodenální zóny, patologie hepatobiliárního systému a slinivky břišní, střevní onemocnění atd.);
• somatická onemocnění (pneumonie, myokarditida, onemocnění močových cest, projevy neuroartritické diatézy, Schonlein-Genochova choroba, neurocirkulační dysfunkce atd.).

Při bolesti břicha zjistěte:

Doba výskytu, trvání, frekvence. Časná bolest - během jídla nebo do 30 minut po jídle je charakteristická pro ezofagitidu a gastritidu. Pozdní bolest, která se objevuje na lačný žaludek během dne 30-60 minut po jídle nebo v noci, je charakteristická pro gastritidu antra, duodenitidu, gastroduodenitidu, duodenální vřed;

Souvislost s příjmem potravy a její charakter. Intenzitu bolesti lze ovlivnit samotným jídlem. Při antrální gastritidě, gastroduodenitidě, peptickém vředu duodenálního bulbu po jídle intenzita bolesti klesá. Ale po chvíli bolest opět zesílí. Jedná se o takzvané moiningské bolesti. Bolest často vzniká nebo se zesiluje při konzumaci kořeněných, smažených, mastných, kyselých jídel, při použití koncentrovaných, extrahovaných vývarů, koření atd.

Lokalizace bolesti. Bolest v epigastrické oblasti je charakteristická pro eosofagitidu a gastritidu. U pyloroduodenálních - antrální gastritida, gastroduodenitida, duodenální vřed. Bolest v pravém hypochondriu je charakteristická pro onemocnění žlučových cest (dyskineze, cholecystocholangitida). Bolesti pletenců s převládající lokalizací vlevo, nad pupkem, jsou zaznamenány s pankreatitidou. Bolest v celém břiše je obvykle pozorována u enterokolitidy. Bolest v pravé ilické oblasti je charakteristická pro apendicitidu, proximální kolitidu, ileitidu.

Charakteristika bolesti. Existuje záchvatovitá, bodavá, stálá, tupá, bolestivá a noční (s peptickým vředem) bolest. V prvním roce života se bolesti břicha projevují celkovou úzkostí, pláčem. Děti zpravidla kopou nohama, což se u plynatosti často stává, a po průchodu plynů se uklidní.

Souvislost s fyzickým, emočním stresem a dalšími faktory.

Mezi dyspeptické jevy se rozlišuje žaludeční a střevní forma poruch.

• V žaludeční dyspepsie děti mají: říhání, nevolnost, pálení žáhy, zvracení, regurgitace. Odrážejí porušení motility gastrointestinálního traktu a nejsou přísně specifickým příznakem žádné nemoci.
• Říhání je důsledkem zvýšení intragastrického tlaku s nedostatečností srdečního svěrače. Vyskytuje se s ezofagitidou, hiátovou kýlou, kardiální insuficiencí, chronickou gastritidou, gastroduodenitidou, peptickým vředem. V 1. roce života je u dětí v důsledku slabosti srdečního svěrače často zaznamenáno říhání vzduchu (aerofagie), což může být také způsobeno porušením techniky krmení.
• Nevolnost u dětí je častěji důsledkem zvýšeného intraduodenálního tlaku. Vyskytuje se při onemocněních duodena (duodenitida, gastroduodenitida, peptický vřed bulbu duodena). Předchází zvracení.
• Pálení žáhy pozorováno u gastroezofageálního refluxu, ezofagitidy, v důsledku refluxu kyselého obsahu žaludku do jícnu.
• Zvracení- komplexní reflexní akt, při kterém dochází k mimovolnímu vytlačení obsahu žaludku jícnem, hltanem, ústy ven. Zvracení může být nervového původu (s poškozením centrálního nervového systému, meningitidou, intoxikací, podrážděním zvracení různými infekcemi) a s poškozením gastroduodenální zóny (akutní a chronická gastritida, gastroduodenitida, peptický vřed, střevní infekce, potravinově toxické infekce). Při násilném krmení se může vytvořit „obvyklé zvracení“. Odrůdou zvracení u dětí prvního roku života je regurgitace, ke které dochází bez námahy, tzn. bez stresu břišní svaly. Často se regurgitace vyskytuje u prakticky zdravých dětí ve věku 1 roku, ale může být příznakem počínající střevní infekce. Vyskytují se také při „krátkém“ jícnu a achalázii kardie. Vzácně se u dětí s mentálním postižením objevuje ruminace - žvýkačka, charakterizovaná tím, že zvratky vyvrácené do dutiny ústní dítě opět polyká. fontána na zvracení - typický znak stenózy pyloru, přičemž ve zvratcích není příměs žluči. Střevní dyspepsie projevuje se průjmem, méně často zácpou, plynatostí, duněním.

V prvních 1-2 dnech života u zdravých novorozenců, mekonium - stolice, což je hustá viskózní hmota tmavě olivové barvy, bez zápachu, nahromaděná ve střevech před narozením dítěte, před první aplikací na prsa. Absence epiteliálních buněk ve složení mekonia může být známkou střevní obstrukce u novorozence. Příměs mekonia k plodová voda na začátku porodu ukazuje na intrauterinní asfyxii. Typ výkalů u dětí prvního roku života při kojení je kašovitý, zlatožluté barvy s mírně kyselým zápachem. Počet pohybů střev - až 7krát denně v první polovině roku a 2-3krát denně - ve druhém.

Při umělém krmení jsou výkaly hustší, tmelovité, světle žluté barvy, s nepříjemným zápachem, počet stolic je 3-4x denně po dobu až 6 měsíců a 1-2krát denně po dobu až rok. U větších dětí je stolice zdobená (druh klobásy), tmavě hnědé barvy, neobsahuje patologické nečistoty (hleny, krev). Křeslo se děje 1-2krát denně. S různými nemocemi se povaha stolice mění, existují:

• dyspeptická stolice, tekutá s příměsí hlenu, zelení, bílé hrudky, pěnivý, kyselý zápach (stává se to u prosté dyspepsie – „fermentativní dyspepsie“);
• "Hladová" stolice, hubená, připomínající dyspeptickou, ale hustší, tmavší (stává se při podvýživě);
• stolice s toxickou dyspepsií je vodnatá, světle žluté barvy s příměsí hlenu;
• při colienteritidě je stolice tekutá, okrově žlutá (méně často nazelenalá) s příměsí hlenu a bílých hrudek;
• se salmonelózou - stolice je tekutá, zelená (jako bažinatá zeleň), je zde malé množství hlenu, není krev;
• s úplavicí je stolice zrychlena (až 15krát), obsahuje velké množství hlenu, hnisu a pruhů krve, téměř žádné výkaly, defekace je doprovázena tenesmy;
• při břišním tyfu je stolice zrychlená (až 10x), tekutá, páchnoucí, ve formě hrachového pyré, občas obsahuje příměs žluči;
• při choleře je stolice téměř nepřetržitá (až 100x denně), vydatná, ve formě rýžové vody, nikdy neobsahuje krev;
• při otravě jídlem je stolice tekutá, častá, hojná, zelenožluté barvy s příměsí hlenu (vzácně prokrvená);
• při amébóze je stolice zrychlená, barva malinového želé;
• s giardiózou, stolice 3-4krát denně, žlutozelené barvy, měkké konzistence;
• s virovou hepatitidou je stolice acholická, šedo-jílovité barvy, bez patologických nečistot;
• pro malabsorpční syndromy je charakteristická polyfekálie (kdy množství stolice přesahuje 2 % snědené potravy a vypité tekutiny). Tento syndrom je pozorován u deficitu disacharidů (laktózy a sacharózy), celiakie (nesnášenlivost lepku, gliadinu), intolerance bílkovin kravského mléka, chronické pankreatitidy;
• melena (černá homogenní stolice), vzniká při krvácení v horní části gastrointestinálního traktu (jícen, žaludek, dvanáctník, tenké střevo);
• šarlatová krev ve stolici se objevuje s krvácením v koncových úsecích ilea a tlustého střeva (se střevní pollipózou, intususcepcí, Crohnovou chorobou, ve 2. nebo 3. týdnu břišního tyfu, s análními trhlinami (kde se krev nachází odděleně od stolice) ;
• zácpa (retence stolice déle než 48 hodin) jsou organického a funkčního původu. Pokud u novorozence od narození není stolice 1–3 dny, je třeba myslet na vrozené anomálie ve vývoji střeva (megakolon, Hirschsprungova choroba, megasigma, anální atrézie atd.). Ve vyšším věku je zaznamenána zácpa s kolitidou, hypotyreózou a dalšími stavy.

Nadýmání- nadýmání, jako je dunění, se vyskytuje v důsledku narušení absorpce plynů a kapalného obsahu v terminálním ileu a proximálním tlustém střevě, častěji se vyskytuje u enterokolitidy, střevní dysbakteriózy.

Odhalte příznaky intoxikace:

• přítomnost letargie, únavy, ztráty chuti k jídlu;
• zvýšení tělesné teploty;
• změny ve vzorci leukocytů, reakce akutní fáze krve.

Je nesmírně důležité stanovit vztah mezi výše uvedenými syndromy. Důležitou roli ve vývoji onemocnění hraje a vyžaduje objasnění, kdy odebírání historie:

Inspekce. U starších dětí začíná vyšetření dutinou ústní a u malých dětí se tento postup provádí na konci vyšetření, aby se předešlo negativní reakci a úzkosti. Věnujte pozornost barvě sliznice dutiny ústní, hltanu a mandlí. U zdravých dětí je sliznice bledě růžová, lesklá. Při stomatitidě je sliznice lokálně hyperemická, lesk mizí (katarální stomatitida), lze detekovat i slizniční defekty v podobě aftů nebo vředů (aftózní nebo ulcerózní stomatitida). Je stanoven příznak Filatov-Koplik (sliznice tváří proti malým molárům, méně často dásním, je pokryta povlakem ve formě krupice), což naznačuje prodrom spalniček. Můžete odhalit zánětlivé změny na dásních - gingivitida, nebo léze jazyka - glositida (od katarální až po ulcerózní nekrotické). Při prohlídce jazyka se zjistí, že je čistý (normální) nebo potažený (u onemocnění trávicího traktu). Plak na jazyku může být umístěn po celém povrchu nebo pouze u kořene jazyka. Mít jinou barvu: bílá, šedá nebo špinavá a hustota: být tlustá nebo povrchní. Vzhled jazyka u různých onemocnění je zvláštní: s anémií je zaznamenána atrofie papil a připomíná „leštěný“ jazyk; se šarlami - karmínová, zejména špička; při akutních střevních a jiných infekcích je jazyk suchý, potažený povlakem; s exsudativně-katarální diatézou je jazyk „geografický“. Se silným kašlem, doprovázeným represáliemi, se na sliznici uzdičky jazyka objevují vředy, protože je traumatizována proti dolním předním řezákům. Zjistěte stav zubů (vzorec, kazy, defekty, sklovina, malokluze).

Vyšetření břicha . V první řadě je třeba věnovat pozornost účasti na aktu dýchání břišní stěny. Při lokálním zánětu pobřišnice (akutní zánět slepého střeva, cholecystitida) jsou pohyby omezené, u difuzního zánětu pobřišnice se přední stěna břišní nepodílí na dýchání, je napjatá. U dětí prvních měsíců s pylorickou stenózou lze zaznamenat peristaltiku žaludku v epigastrické oblasti ve formě přesýpacích hodin. S obstrukcí střeva je pozorována střevní peristaltika.

Normálně přední břišní stěna nepřesahuje rovinu, která je jakoby pokračováním hrudníku.

Zvětšení břicha v objemu pozorované u obezity, plynatosti, ascitu, pseudoascitu, chronické tuberkulózní peritonitidy, výrazného zvýšení jater a sleziny, nádorů břišní dutiny, anomálií ve vývoji střeva (megakolon). Při hepatosplenomegalii se břicho zvětšuje v horních úsecích. U nádorů je pozorována asymetrie břicha. Retrakce břišní stěny je charakteristická pro akutní zánět pobřišnice, vyskytuje se při těžkém vyčerpání, úplavici, tuberkulózní meningitidě.

Výrazná žilní síť na přední břišní stěně u novorozenců může být známkou pupeční sepse. U dětí starších jednoho roku výrazná žilní síť často ukazuje na portální hypertenzi (intrahepatální - s cirhózou jater, extrahepatální - s trombózou v.portae), přičemž je obtížný odtok krve systémem v.portae a dolní dutou žílu. Otok přední břišní stěny u novorozenců je zaznamenán s pupeční sepsí, někdy septickou enterokolitidou a u dětí starších než rok - s ascitem a tuberkulózní peritonitidou.

Palpace břicha. Při vyšetřování orgánů dutiny břišní je důležitá jejich topografie při projekci na přední stěnu břicha. Za tímto účelem je obvyklé rozlišovat mezi různými oblastmi břicha. Dutina břišní je konvenčně rozdělena dvěma horizontálními liniemi na tři části: epigastrium, mezogastrium a hypogastrium. První linie dělení spojuje X-tá žebra a druhá - ilické trny. Dvě vertikální, probíhající podél vnějšího okraje přímých břišních svalů, navíc rozdělují břišní dutinu na 9 částí: levé a pravé hypochondrium; vlastní epigastrická oblast (epigastrium), levá a pravá laterální oblast (boky), umbilikální, levá a pravá ilická oblast, suprapubická. Podmíněně proveďte rozdělení břicha na části : epigastrický, mezogastrický a hypogastrický. epigastrická oblast Dělí se na centrální zónu - epigastrium a také na levé a pravé hypochondrium. Mesogastrium - na umbilikální zóně, levém a pravém boku. Hypogastrium- na suprapubické zóně, levé a pravé ilické oblasti.

Pro správnou palpaci sedí lékař napravo od pacienta čelem k němu. Dítě by mělo ležet na zádech s mírně pokrčenýma nohama v kyčelních a kolenních kloubech. Paže by měly být nataženy podél těla, hlava by měla být na stejné úrovni s tělem, je žádoucí rozptýlit dítě.

Povrchová nebo přibližná palpace se provádí lehkým tlakem na přední břišní stěnu a postupně se vyšetřují všechny části břicha, pohybem ve směru nebo proti směru hodinových ručiček, v závislosti na přítomnosti a lokalizaci bolesti břicha. Palpace by měla začínat oblastí, která nebolí. Obě nebo jedna ruka se položí palmární plochou na břišní stěnu, tlak se aplikuje 2–3–4–5 prsty palpující ruky. Tato metoda odhaluje napětí břišní stěny, nádorové útvary, bolest.

Napětí přední břišní stěny může být aktivní a pasivní. K vyloučení aktivního napětí je nutné odvést pozornost dítěte. Lze ji použít jako techniku ​​rozptýlení změnou držení těla, přenesením dítěte do sedu. Zároveň aktivní napětí mizí při palpaci, zatímco pasivní napětí zůstává. U dětí v novorozeneckém období by měl být prohmatán pupeční prstenec a paraumbilikální cévy.

Velký význam při vyšetření zón bolesti mají zóny citlivosti kůže - Zakharyin - Geda zóny. Při vyšetřování oblastí hyperestezie u starších dětí by se mělo sklouznout po kůži a oběma rukama lehce hladit kůži v symetricky umístěných oblastech vpravo a vlevo od bílé linie břicha.

Existují následující zóny hyperestézie :

• choledochoduodenální zóna- pravý horní čtverec (oblast ohraničená pravým žeberním obloukem, bílou linií břicha a linií procházející pupkem kolmo k bílé linii břicha).
• epigastrická zóna- zabírá epigastrium (oblast břicha nad linií spojující pravý a levý žeberní oblouk).
• Chauffard zóna, která se nachází mezi bílou čárou břicha a osou pravého horního čtverce.
• pankreatické zóny- zóna v podobě pruhu zabírající mezogastrium od pupku k páteři.
• Bolestivá zóna těla a ocasu slinivky břišní- zabírá celý levý horní čtverec.
• apendikulární zóna- pravý dolní čtverec.
• signální zóna- levý dolní čtverec.

Pomocí povrchové palpace se zjišťuje i asymetrie tloušťky podkoží, pro kterou se v úrovni pupku na obou stranách složí kůže a podkoží u prvního a druhého prstu. Po povrchové indikativní palpaci přecházejí k hlubokému posuvnému, topografickému metodickému palpace podle Obrazcova a Strazheska.

hluboká palpace provádí se v určitém pořadí: esovitý tračník a sestupný tračník, slepý tračník, vzestupný tračník, terminální ileum, apendix, příčný tračník. Hluboká palpace je dokončena sondováním slinivky břišní, jater a sleziny.

Palpace tlustého střeva. Palpace esovitého tračníku – pravá ruka vyšetřujícího je položena naplocho s prsty mírně pokrčenými na levou kyčelní oblast tak, aby koncové falangy prstů byly kolmé k délce esovitého tračníku. Při nádechu se povrchovým pohybem prstů kůže pomalu, tvoříc záhyb, pohybuje zvenčí dovnitř a zdola nahoru. Při výdechu se prsty zaboří co nejhlouběji a následně se pohybem kartáče zevnitř ven a shora dolů spolu s kůží přední břišní stěny převalují střevem. Typicky se sigma nachází podél osy dolního levého kvadrantu.

Určete konzistenci, pohyblivost, elasticitu, bolestivost sigmoidního tlustého střeva. Omezená pohyblivost sigma může být způsobena zánětem (perisigmoiditida), stejně jako krátkým mezenterií. Husté, tenké, bolestivé střevo je palpováno se spastickou kolitidou, úplavicí. Tlustší než normálně, střevo ve tvaru S se vyskytuje, když je naplněno výkaly; s atonií, s rozvojem perikolytického procesu. Velmi husté sigmoidní tlusté střevo je pozorováno u tuberkulózy, ulcerózní kolitidy.

Palpace slepého střeva- technika palpace je stejná jako u sigmoidálního tračníku, ale provádí se v pravé ilické oblasti. Směr slepého střeva je zprava shora dolů doleva. Současně se slepým střevem se palpuje i vzestupný tračník.

Posun slepého střeva je několik centimetrů. Omezení posunu může být způsobeno zánětlivým procesem (peritiflitida) nebo vrozenou krátkou mezenterií. Bolestivost při palpaci naznačuje zánětlivý proces a vyskytuje se u různých patologií (chřipka, úplavice, tyfus, tuberkulóza atd.). Husté slepé střevo je palpováno se zpožděním ve fekálních masách (fekální kameny), s ulcerózním zánětlivým procesem.

Palpace posledního segmentu ilea provádí se po palpaci slepého střeva. Palpace ostatních částí tenkého střeva je obtížná pro odpor břišního lisu. Zkoušející položí ruku v tupém úhlu a sonduje zevnitř ven a shora dolů. Charakteristickým rysem palpace posledního úseku je jeho peristaltika pod palpující rukou.

Se spastickou kontrakcí je ileum husté, tenké. Při enteritidě jsou zaznamenány bolesti a dunění (protože jsou přítomny plyny a kapalina). U terminální ileitidy (Crohnova choroba) je terminální segment bolestivý a ztluštělý. Hrbolatý, nerovný povrch ilea lze pozorovat u pacientů s břišním tyfem, lymfogranulomatózou, lymfosarkomatózou. K odlišení poškození slepého střeva od terminální ileitidy nebo mezoadenitidy je nutné prohmatat slepé střevo pravou rukou a levou rukou sondovat ileum mediálně k posunutému céku. Pokud je největší bolest zaznamenána v laterální oblasti, lze uvažovat o lézi slepého střeva nebo apendixu. U mezoadenitidy se největší bolest projevuje mediálně (pod levou paží).

Palpace příčného tračníku hotovo dvěma rukama. Prsty jsou posazeny rovnoběžně s průběhem střeva 2-3 cm nad pupkem na obou stranách v oblasti vnějšího okraje přímých svalů, mírně je posuneme do středu a při výdechu zanoříme prsty hluboko do břišní dutiny . Poté se provede klouzavý pohyb rukou shora dolů.

Při palpaci jakékoli části tlustého střeva je nutné si všimnout následujících vlastností palpovaného oddělení: lokalizace, tvar, konzistence, velikost, stav povrchu, pohyblivost, přítomnost dunění a bolesti.

U zdravých dětí je střevo hmatné v podobě měkkého válečku. Dunění indikuje přítomnost plynu a kapaliny.

Husté a přeplněné střevo se vyskytuje s retenci stolice (zácpa), bolestivé - s kolitidou. Přítomnost spasticky redukovaného, ​​s oddělenými místy zhutnění, příčného tračníku ukazuje na ulcerózní kolitidu. S atonií je střevo palpováno ve formě měkkého válce s ochablou stěnou. U megakolonu je příčný tračník značně zvětšený a může zabírat téměř celou dutinu břišní.

Palpace žaludku možné pouze při hluboké palpaci, ale ne vždy. Větší zakřivení je palpováno mírně nad pupkem. Správnost palpace žaludku a jeho umístění se posuzuje pomocí fenoménu šplouchání a také perkuse.

Vynechání většího zakřivení žaludku pozorujeme při gastroptóze, expanzi a atonii žaludku, při stenóze pyloru. Pro diagnostiku pylorické stenózy má zvláštní význam palpace pyloru. Na miminko podejte odsáté mléko nebo čaj a v této době se pylorus prohmatá vpravo – na okraji jater a zevním okraji pravého břišního svalu a snaží se proniknout konečky prstů k zadní břišní stěně. V raná data pylorická stenóza, ztluštělý pylorus se nachází pod přímým břišním svalem vpravo. S výrazným zvýšením žaludku se posouvá bočně a dolů. Palpací se zjistí hustý vřetenovitý pohyblivý útvar dlouhý až 2–4 cm.

Palpace slinivky břišní podle Grotto metody se provádí v poloze dítěte vleže. Pravá ruka lékaře sevřená v pěst je vtažena pod spodní část zad pacienta. Nohy pacienta jsou pokrčené v kolenou. Prsty vyšetřujícího vstupují do břišní dutiny mezi pupkem a levým hypochondriem (vnější okraj levého přímého břišního svalu v levém horním kvadrantu). Palpace se provádí při výdechu (břišní svaly jsou uvolněné) směrem k páteři. Pankreas je palpován ve formě provazce o průměru asi 1 cm šikmo překrývajícího páteř. Při jejím zánětu pacient pociťuje bolest vyzařující do zad, páteře. Diagnostickou hodnotou, jak již bylo zmíněno, je vymezení zóny bolesti Chauffarda, kam se promítá tělo slinivky břišní a také body bolesti.

Desjardinsův bod- bod bolesti hlavy pankreatu, umístěný na hranici střední a dolní třetiny bisektoru pravého horního kvadrantu.

Mayo-Robsonův bod- bolestivý bod ocasu pankreatu, který se nachází na hranici horní a střední třetiny bisektoru levého horního kvadrantu.

Kucha bod- bod bolesti slinivky, umístěný na levém okraji přímého břišního svalu 4-6 cm nad pupkem.

Obrazcovův příznak- bolestivost a dunění při palpaci v pravé ilické oblasti.

Palpace jater. Do tří let vyčnívají játra u dětí v klidné poloze zpod okraje žeberního oblouku podél střední klavikulární linie o 2-3 cm a ve věku 5-7 let - o 1-2 cm. výška inspirace, u dětí a ve vyšším věku můžete nahmatat spodní okraj jater. Ale obvykle u zdravých dětí starších 7 let nejsou játra hmatná. Existují dva hlavní typy palpace jater: posuvná (posuvná) palpace jater podle Strazheska a druhá - podle Strazhesko-Obraztsova. Poloha pacienta ležícího na zádech s mírně pokrčenýma nohama, polštář je odstraněn. Paže jsou buď nataženy podél těla, nebo leží na hrudi. Prsty ruky lékaře tvoří jednu linii - rovnoběžnou se spodní hranicí jater a provádějí mírný posuvný pohyb shora dolů. Při posuvných pohybech byste měli cítit celý povrch jater přístupný palpaci. Zvláště často se posuvná technika palpace jater používá u kojenců a malých dětí.

Poté jdou do palpace jater podle metody Obraztsov-Strazhesko. Pravá (pohmatová) ruka je umístěna naplocho na oblast pravé poloviny břišní stěny na úrovni pupku nebo níže. Levá ruka kryje pravou polovinu hrudníku ve spodní části. Opuštění pravé ruky, hluboce zasunuté s výdechem do břišní dutiny, na místě požádají dítě, aby se zhluboka nadechlo. Při nádechu je palpující ruka vyjmuta z břišní dutiny směrem dopředu a nahoru. Zároveň má dolní okraj jater, sklouznutí dolů, tendenci obcházet palpující prsty. V tomto okamžiku se určuje tvar a obrysy okraje jater, jeho konzistence a bolestivost.

V zdravé dítě spodní okraj jater je nebolestivý, ostrý a měkce elastický. Při různých onemocněních se může zvýšit hustota dolního okraje jater a objeví se jeho bolestivost.

Smrštění jater charakteristické pro jeho akutní dystrofii (s virovou hepatitidou B), nejprve je zploštělá horní kopule jater a poté její spodní okraj. S převahou dystrofických procesů v cirhotických játrech se může také zmenšit a není hmatatelný. K vymizení otupělosti jater dochází při perforaci duodenálního vředu nebo žaludečního vředu.

Hustý tvrdý okraj jater až kamenitost je zaznamenán u cirhózy, s vrozenou fibrocholangiocystózou, leukémií, lymfogranulomatózou, přičemž v mnoha případech je povrch jater nerovný. Hladký, rovný, měkký povrch jater se zaobleným okrajem, vzácně bolestivý při palpaci, se vyskytuje u akutní krevní stáze v důsledku kardiovaskulární insuficience, hepatitidy, cholangitidy, cholecystocholangitidy. Ostrá bolest při pocitu povrchu jater je charakteristická pro perihepatitidu (se zapojením jaterního pouzdra do zánětlivého procesu).

žlučník děti nejsou hmatatelné. U onemocnění žlučníku (cholecystitida) je určena bolest v oblasti jeho projekce (t. Kera).

Při palpaci je stanovena řada příznaků, které nepřímo naznačují poškození žlučových cest nebo jiných orgánů:

• bolestivost při nádechu v bodě Kerah nebo bodu močového měchýře (s patologií žlučníku) - místo, kde se vnější okraj přímého břišního svalu protíná s pravým žeberním obloukem;
• Murphyho symptom - výskyt ostré bolesti při palpaci v době inspirace ve žlučníku (místo, kde se vnější okraj přímého břišního svalu protíná s žeberním obloukem);
• arenicus-symptom (Mussyho symptom) - bolest při stlačení mezi nohama pravého sternocleidomastoideus svalu;
• Boasův příznak - bolestivost s tlakem v oblasti příčných výběžků 8. hrudního obratle vpravo vzadu;
• Openhovského symptom - tlak v oblasti trnových výběžků 10-11-12 hrudních obratlů na zádech, bolestivost je charakteristická pro peptický vřed žaludku a dvanáctníku.

V diferenciální diagnostice, aby se vyloučila chirurgická patologie, se určují příznaky "akutního břicha":

• Shchetkin-Blumbergův příznak- výskyt akutní bolesti v břiše v době rychlého odstranění dlaně z jejího povrchu po měkkém stlačení - naznačuje podráždění pobřišnice ve zkoumané oblasti;
• Rovsingův symptom- zvýšená bolestivost v oblasti céka (v případě apendicitidy) s trhavým tlakem v levé ilické oblasti;
• Sitkovského symptom- zvýšená bolest v pravé ilické oblasti (s apendicitidou) při otáčení pacienta na levou stranu.

perkusní metoda používá se k určení hranic jater, které se provádí podél tří linií: přední axilární, střední klíční kosti a přední střední. Horní hranice jater se určuje poklepem shora dolů podél linea axillaris anterior dextra, dokud čistý plicní zvuk nepřejde do tupého (jaterního) zvuku, obvykle na IV-VII žebru. Podél linea medioclavicularis dextra na 5.-6. žebru. Horní hranice jater podél přední střední čáry je určena přibližně - nachází se na úrovni pokračování podél odpovídajícího mezižeberního prostoru horní hranice jater, určeného podél střední klavikulární linie. Spodní hranice jater je určena podél stejných linií. Finger-plesimetr je umístěn rovnoběžně s hranicemi jater, poklepává se ve směru od čistého zvuku k tupému, zdola nahoru. Vzdálenost mezi horní a dolní hranicí jater se měří podél všech 3 čar.

U malých dětí se metodou zjišťuje horní okraj jater tiché perkuse, a dno je lépe definované palpací podél naznačených čar. A pokud spodní okraj není hmatný, pak je určen perkusemi. Jak již bylo uvedeno, v závislosti na věku může spodní okraj jater u dětí vyčnívat podél střední klavikulární linie 1-2 cm pod okrajem žeberního oblouku a podél přední střední linie nepřesahuje horní třetinu linie spojující xiphoidní proces s pupkem.

Pro přesnější kontrolu změn velikosti jater v dynamice se u dětí od 5-7 let používá metoda stanovení velikosti jater podle Kurlova.

Perkuse hranic jater a měření jejich velikosti podle Kurlova se provádí ve třech liniích:

• podél střední klíčenky shora k horní hranici jater, která se u dětí nachází na žebru V-VI, pod úrovní pupku (nebo níže) směrem k žebernímu oblouku;
• podél přední střední čáry - shora k horní hranici jater, která se nachází na začátku xiphoidního procesu a zespodu od pupku až do horní třetiny vzdálenosti od konce xiphoidního procesu k pupku;
• podél šikmé linie - levý žeberní oblouk, perkusující podél něj zdola nahoru od levé střední klavikulární linie směrem k hrudní kosti.

Záznam výsledků jaterního měření vypadá takto: 9x8x7 ± 1cm. V závislosti na věku dítěte může být velikost jater menší a hlavním vodítkem by měla být horní hranice - 5-6 žeber a dolní hranice - žeberní oblouk.

Při různých onemocněních se mění dynamika velikosti jater. Takže u pravostranné exsudativní pleurisy se dolní okraj jater posouvá dolů a s plynatostí ascites - nahoru.

Perkuse může odhalit následující patologické příznaky:

• příznak Ortner-Grekov - poklepávání hranou dlaně podél pravého žeberního oblouku je bolestivé s poškozením žlučníku nebo jater;
• Mendelův příznak poklepávání na přední plochu břicha v epigastrické oblasti. Pacient by se měl zhluboka nadechnout přes břišní typ, aby se žaludek přiblížil a byl přístupnější pro vyšetření. Mendelův příznak umožňuje topograficky určit umístění žaludečního vředu, pokud existuje;
• Frenkelův znak nevolnost a bolesti zad při poklepu na xiphoidní výběžek hrudní kosti (pozitivní pro akutní cholecystitidu, gastritidu, peptický vřed).

Je také nutné provést studii k detekci přítomnosti volné tekutiny v břišní dutině. Palpací zjistěte volnou tekutinu v dutině břišní pomocí vlnění. K tomu se levá ruka položí naplocho na boční plochu břišní stěny vpravo a prsty pravé ruky se aplikuje krátký úder na břišní stěnu na druhé straně. Tento náraz způsobuje kolísání tekutiny, které se přenáší na druhou stranu a vnímá je levá ruka ve formě tzv. vlny. Aby bylo zajištěno, že se vlna přenáší podél tekutiny a ne podél břišní stěny nebo střevních kliček, doporučuje se, aby lékař položil okraj dlaně na střed břicha a lehce přitlačil, tato technika eliminuje přenos vlny podél břišní stěny nebo střev.

Perkuse může také určit přítomnost tekutiny v břišní dutině. K tomu se nemocné dítě položí na záda. Perkuse se provádí podél přední břišní stěny ve směru od pupku k bočním částem břicha (boky). Studie se provádí pomocí průměrných perkusí. Finger-plesimetr je umístěn rovnoběžně s bílou linií břicha v pupku a postupně se posouvá do boků, nejprve doprava, pak doleva, zatímco perkuse se aplikuje na plessimetr prostředníkem pravé ruky. Přítomnost bilaterálního zkrácení v oblasti boků může naznačovat přítomnost volné tekutiny v břišní dutině.

Pro diferenciální diagnostiku ascitu a tuposti v dutině břišní z jiných příčin (plné střevo, nádor atd.) je nutné přetočení dítěte na bok a poklep břicha ve stejném pořadí. Pokud tupost v horním boku zmizí, lze uvažovat o tekutině v břišní dutině, pokud zůstane, je zkrácení způsobeno jiným důvodem.

Při auskultaci břicha u zdravého dítěte je slyšet střevní peristaltika, intenzita těchto zvukových jevů je nízká. S patologií se zvukové jevy mohou zvýšit nebo snížit a zmizet.

S pomocí smíšená metoda výzkum - auskultace a perkuse (auskultafrikce) mohou určit hranice žaludku. Stetoskop je umístěn v epigastrické oblasti - oblasti žaludku a hladí se jedním prstem shora dolů podél bílé linie břicha od xiphoidního výběžku k pupku. V oblasti žaludku se slyšitelnost zvuku ve stetoskopu prudce zvyšuje. Zóna nejlepšího poslechu odpovídá hranicím žaludku.

Diagnostický význam má metoda vyšetření žaludku, tzv „šplouchání“. Jeho podstatou je, že při otřesech žaludku, kde se současně nachází vzduch a kapalina, vzniká jakýsi hluk. Když jsou aplikovány údery na oblast, kde není žaludek, šplouchání ustane. Tato technika před rentgenovým vyšetřením umožňuje diagnostikovat gastroptózu.

Vlastnosti laboratorního a instrumentálního vyšetření gastrointestinálního traktu. Objem potřebného laboratorního a instrumentálního vyšetření je stanoven individuálně s přihlédnutím k povaze údajného onemocnění. Při studiu esofagogastroduodenální zóny se používají různé metody.

Zlomkové ozvučení žaludku – kontinuální aspirace žaludeční sekrece nalačno, bazální a stimulované (histamin 0,008 mg/kg, pentagastrin 6 µg/kg) se stanovením objemu, titru acidity a výpočtem debetní hodiny. Frakční studie žaludeční šťávy se provádí na prázdný žaludek. Vezmou sondu (velikost závisí na věku dítěte), změří délku od koutku úst k pupíku (plus 1 cm), udělají značku. Dítěti se pomáhá hadičku spolknout. Ihned po spolknutí začnou vysávat žaludeční šťávu. Nejprve se odsaje celý obsah žaludku – prázdný žaludek neboli „O“ porce. Poté se šťáva po dobu jedné hodiny pomalu odsává: 4 porce každých 15 minut. Toto je bazální sekrece. Na konci hodiny se subkutánně injikuje 0,1% roztok histaminu nebo 0,25% roztok petagastrinu (jako dráždidlo). Po 5 minutách, opět po 1 hodině, se každých 15 minut odsají 4 dávky a získá se stimulovaná sekrece. 9 porcí je tedy odesláno do laboratoře, kde jsou filtrovány a titrovány 0,1% roztokem hydroxidu sodného za přítomnosti indikátorů pro stanovení koncentrace vodíkových iontů a kyselinotvorné funkce žaludku. Metoda studia enzymotvorné funkce žaludku je založena na stanovení proteolytické aktivity žaludečního obsahu ve vztahu k proteinovému substrátu. Ukazatele žaludeční sekrece jsou uvedeny v tabulce. 24.

Tabulka 24 Normální ukazatele žaludeční sekrece u dětí starších 5 let

Ukazatele	Bazální	Stimulováno masovým vývarem	stimulován pentagastrinem
Objem (ml/h)
Volná kyselina chlorovodíková (titrové jednotky)
Celková kyselost (jednotky titru)
Produkce kyseliny (debetní hodina HCl)
pH těla žaludku / alkalická doba (min.)
antrum pH				Různé množství
Hlen, epitel, vajíčka červů	Chybějící
Leukocyty	Singl

Změny v koprogramu umožňují identifikovat řadu koprologických syndromů (tab. 28).

Tabulka 28 Koprologické syndromy u dětí

	Data z makro- a mikroskopie výkalů
Gastrogenní	Nezměněná svalová vlákna, intracelulární škrob, pojivová tkáň
Pyloroduodenální	Nezměněná svalová vlákna, pojivová tkáň, rostlinná vláknina
pankreatická insuficience	Tekutá, mastná žlutošedá stolice, neutrální tuk, změněná svalová vlákna, extracelulární škrob
Nedostatek sekrece žluči	Stoličky jsou šedé. Mýdla a krystaly mastných kyselin, žádná reakce na stercobilin
Enterální	Spousta epitelu, krystaly mastných kyselin, extracelulární škrob
Ileocekální	Sliz, dostatek stravitelné vlákniny, škrobová zrna, jodofilní flóra
Kolitný	Hlen, leukocyty, erytrocyty, epitel

D-xylózový test - odráží aktivitu absorpce ve střevě, odhadovanou vylučováním močí za 5 hodin D-xylózy podané ústy (norma: u dětí 1. roku života - více než 11%, u dětí starších než rok - více než 15 %).

Test tolerance laktózy (sacharózy, maltózy, izomaltózy). - detekce porušení rozkladu nebo absorpce produktů hydrolýzy disacharidů studiem dynamiky glykémie po perorálním zatížení tohoto disacharidu (v dávce 50 g / m 2).

Dechová zkouška vodíkem - detekce narušení fermentace sacharidů ve střevě zvýšením obsahu vodíku ve vydechovaném vzduchu o více než 0,1 ml / min.

Chromatografie na tenké vrstvě cukry v moči umožňuje určit kvalitativní povahu melliturie;

Enterokinázová aktivita v obsahu tenkého střeva - normálně je 130-150 jednotek / ml, pokud je produkce enzymu narušena, indikátor klesá.

Radioizotopová metoda hodnocení vylučování albuminu značeného jódem-31 stolicí - normálně není vylučování více než 5% množství přijatého izotopu, v případě malabsorpce se indikátor zvyšuje.

Denní vylučování tuku s výkaly (podle Van de Kamer ) - na pozadí příjmu 80 - 100 g tuku denně, normální vylučování nepřesahuje 3 g; s porušením hydrolýzy a absorpce se zvyšuje vylučování tuku.

Imunohistologické a enzymohistologické metody studie bioptických vzorků sliznice proximálního tenkého střeva.

Perfuze tenkého střeva sacharidovými roztoky, bílkovinnými a tukovými emulzemi - detekce porušení enzymatického štěpení substrátu a porušení absorpce produktů jeho hydrolýzy.

Kolonoskopie, sigmoidoskopie - endoskopie dolního střeva: umožňuje odhalit zánětlivé a destruktivní změny, patologické útvary sliznice, anomálie ve struktuře.

Irrigografie - Rentgenová kontrastní studie tlustého střeva. Umožňuje vyhodnotit reliéf sliznice, střevní motilitu, identifikovat abnormality, nádory atd.

Bakteriologické vyšetření trusu - posouzení biocenózy tlustého střeva, zjištění dysbakteriózy.

Údaje z anamnézy a průzkumu umožňují formulovat předběžnou diagnózu. Na základě laboratorních a instrumentálních výsledků je stanovena klinická diagnóza onemocnění.

U dětí prvního roku života je potřeba potravy velká a funkční schopnost trávení je omezená. Vezmeme-li v úvahu oba stavy, totiž velké množství potravy a nedostatečnou sekreční kapacitu trávicích žláz, je jasné, jaké vlastnosti by měla mít strava dětí prvního roku života a proč jakékoli narušení stravy tyto děti mohou snadno způsobit poruchy trávení a výživy. Tato schopnost je dostatečná pouze v případě, že dítě přijímá fyziologickou stravu. Není pochyb o tom, že pro děti prvního roku života je nejvhodnější, jedinou normální a přirozenou potravou mateřské mléko.

Zvláště vysoká intenzita procesů trávení u kojenců. Sekreční funkce trávicích žláz (slinné žlázy, žaludeční žlázy, slinivka a střeva) je však výrazně nižší než u dospělého, což souvisí s anatomickými a fyziologickými charakteristikami jejich trávicích orgánů.

Sliznice ústní dutiny dítěte je velmi jemná, bohatá na cévy, ale v prvních měsících života suchá. Slinné žlázy (příušní, sublingvální, submandibulární) začnou aktivně vylučovat sliny ve třetím nebo čtvrtém měsíci života. U novorozenců amyláza ve slinách chybí. Reakce slin je zpočátku neutrální, poté alkalická. Sliny obsahují amylolytický enzym ptyalin.

Jazyk a žvýkací svaly u kojence hrají důležitou roli při sání. Tomu napomáhá i příčné skládání a dobře vyvinuté osvalení rtů, hromadění tuku v tloušťce tváří (Bishovy boule) a válečkovité ztluštění na dásních. Normální donošené dítě má dobře vyvinuté sací a polykací reflexy.

Jícen se vyznačuje citlivostí sliznice, nedostatečnou expresí elastické tkáně, téměř úplnou absencí žláz a špatným vývojem svalů. Délka jícnu kojence je 10-12 cm, v 5 letech je to 16 cm.

Žaludek, který se nachází u novorozence v levém hypochondriu, zaujímá horizontální polohu. Později, když dítě začne chodit, žaludek zaujme vzpřímenější polohu. V prvním měsíci života je kapacita žaludku 30-35 ml, o 3 měsíce se zvyšuje na 100 ml a do roku - až 250 ml. Dno žaludku je méně vyvinuté, svěrač vstupu je také nedostatečně vyvinutý, a proto kojenci často regurgitují. Sliznice je jemná, bohatá na krevní kapiláry, chudá na elastickou tkáň. Počet žaludečních žláz a pohárkových buněk je relativně menší než u dospělých.

U dětí prvního roku života obsahuje žaludeční šťáva stejné chemické látky jako u dospělého: kyselinu chlorovodíkovou a mléčnou, sůl, enzymy (pepsin, který štěpí bílkoviny na albumózu a pepton; syřidlový enzym chymosin, který sráží mléko; katepsin, což je primární proteáza s optimem účinku při pH asi 5-6, lipáza štěpící tuky). Kyselé prostředí žaludečního obsahu, díky kyselině chlorovodíkové vylučované parietálními buňkami, je důležitým faktorem, který zvyšuje aktivitu enzymů štěpících bílkoviny a tuky. U kojenců se vylučuje málo žaludeční šťávy a její kyselost je nízká (pH 5,8-3,8). Ve školním věku dosahuje pH 1,5-2 (stejně jako u dospělých). Síla pepsinu a labenzymu u dětí prvního roku života je přibližně 10-15krát nižší než u dospělého. Obsah lipázy v žaludeční šťávě je malý a s věkem se zvyšuje, což ztěžuje trávení tuků.

Klasické studie IP Pavlova ukázaly hlavní význam pro sekreci žaludečních žláz podmíněných a nepodmíněných reflexních podnětů. Následně mnoho domácích fyziologů a pediatrů prokázalo, že oddělení tzv. chuťové (“zapalovací”) šťávy na podmíněné podněty, stanovené I.P. Pavlov v experimentu, hraje důležitou roli při trávení dětí. I.P. Pavlov také objevil vzorec, že ​​kyselost a enzymatická aktivita žaludeční šťávy jsou přímo závislé na složení potravy.

U zdravého dítěte se po krmení mateřským mlékem uvolní žaludek po 2-2,5 hodinách, při krmení kravským mlékem po 3-4 hodinách. Během této doby dochází vlivem syřidla a pepsinu ke srážení mléka a částečnému rozkladu bílkovin; vlivem lipáz v žaludku se odbourává téměř 50 % tuku mateřského mléka. Při umělém krmení k odbourávání tuku téměř nedochází. Voda a minerální soli se částečně vstřebávají v žaludku. Bílkoviny a tučná jídla vydrží déle.

Kyselý žaludeční obsah přes pylorus, který se reflexně otevírá, po částech vstupuje do dvanáctníku. Další trávení a vstřebávání živin probíhá ve střevě. U kojence délka střeva přesahuje délku těla 6krát, u dospělého - 4krát. Střevní sliznice je jemná, dobře prokrvená a obsahuje velké množství trávicích žláz a klků. Svalová vrstva je málo vyvinutá, mezenterium je širší. Slepé střevo je umístěno vysoko, pokryté pobřišnicí a pohyblivé. Sigmoidální tlusté střevo tvoří více smyček. Rektum je poměrně delší a slabě fixovaný.

Do dutiny dvanáctníku se kromě žaludečního obsahu dostává i tajemství slinivky břišní a žluč z jater. Pankreas při narození není dostatečně diferencovaný a má velké množství kapilár a cévních anastomóz. Jeho hmotnost rychle roste. U novorozence je hmotnost slinivky břišní 2,5-3 g, ve 3 měsících - asi 6 g, do 5 let dosahuje 30 g, u dospělého - 90-120 g. Jeho tajemství obsahuje enzymy: trypsin, amyláza , diastázu a lipázu. Pankreas uvolňuje inzulín do krve. Trypsin vstupuje do střeva ve formě trypsinogenu, který je aktivován enterokinázou a vápenatými solemi. Trypsin štěpí bílkoviny na aminokyseliny. Amyláza ve střevě je částečně aktivována žlučí a štěpí polysacharidy (škrob a glykogen) na disacharidy, na které pak působí pankreatické a střevní diastázy, které je štěpí na monosacharidy. Lipáza štěpí emulgované neutrální tuky na glycerol a mastné kyseliny. V prvních měsících života je žluč produkována relativně málo a obsahuje méně mastných kyselin.

Žluč neutralizuje kyselou potravinovou kaši, která se dostává ze žaludku do dvanáctníku, emulguje tuky, aktivuje pankreatickou lipázu, podporuje vstřebávání mastných kyselin a zvyšuje motilitu střev.

Reakce dvanácterníkových a střevních šťáv u malých dětí na začátku trávení je mírně kyselá a poté, když se do střev uvolní více žluči a pankreatického sekretu, neutrální až zásaditá.

Střevní žlázy dítěte prvního roku života vylučují téměř všechny enzymy (erepsin, enterokináza, amyláza, laktáza, maltáza, invertáza). Erepsin, který štěpí albumózy, peptony a další polypeptidy na aminokyseliny, působí také na jednu z hlavních mléčných bílkovin – kasein, přispívá k jeho největšímu trávení v celém tenkém střevě. Enzymatické štěpení potravy je do určité míry doplněno fermentačními procesy probíhajícími v tlustém střevě. Hnití ve střevech zdravého dítěte v prvních měsících života téměř chybí.

Kromě trávení pomocí šťáv vstupujících do střevní dutiny (kavitární) byla prokázána existence tzv. kontaktního neboli parietálního trávení (A.M. Ugolev). Každá buňka střevního epitelu má 2 až 5 tisíc protoplazmatických výrůstků - mikroklků, díky nimž se povrch, na kterém dochází k trávení a absorpci, dramaticky zvětšuje. Mnoho enzymů je silně spojeno s povrchem klků. Na klcích a v pórech mezi nimi probíhá konečná fáze trávení a vstřebávání.

V tenkém střevě dítěte se vstřebávají konečné produkty rozkladu všech hlavních živin - bílkovin, tuků, sacharidů a solí. V tlustém střevě se vstřebává řada solí, včetně fosforu a železa. Díky množství kapilár ve sliznici a vysoké propustnosti střevního epitelu mohou u kojence produkty neúplného trávení potravy a mikrobiální toxiny snadno pronikat do krevního řečiště. Toxické látky a mikroby, které pronikají ze střeva do systému portálních žil, jsou v játrech neutralizovány. U malých dětí však není jaterní parenchym dostatečně diferencován a při těžké intoxikaci v něm snadno dochází k poruchám prokrvení a degenerativním změnám. V důsledku toho je bariérová funkce jater prudce snížena. Střevní motilita je živější a doba průchodu potravní kaše v něm je kratší než u dospělých (v průměru v závislosti na potravě 12-16 hodin). Při umělém krmení je doba střevního trávení delší.

K tvorbě fekálních hmot dochází v tlustém střevě za účasti mikroorganismů. Gastrointestinální trakt je aktivně kolonizován mikroby během prvních 10-20 hodin mimoděložního života. Krátce po narození se v dutině ústní nacházejí streptokoky, stafylokoky, plísně a další mikroorganismy. Některé saprofyty se také nacházejí v žaludku. V horních střevech je méně mikrobů a jedná se především o zástupce fermentační flóry. Velké množství bakterií se hromadí v dolních střevech, zejména v příčném tračníku a konečníku. U dítěte prvních měsíců života, které je kojeno, převládají ve stolici B. bifidus, B. lactis aerogenes, B. acidophilus. Se zaváděním doplňkových potravin se počet B. coli výrazně zvyšuje. Při časném umělém nebo smíšeném krmení se B. coli, stejně jako B. bifidus, B. acidophilus a enterokoky nacházejí ve velkém množství ve stolici.

U zdravého dítěte, které je kojeno, je křeslo 2-4x denně. Stolice má přitom zlatožlutou barvu, nakyslou vůni, mastnou konzistenci. Jejich reakce je kyselá. Při umělém krmení je frekvence stolice 1-2x denně. Stolice jsou světle žluté barvy, pastovité konzistence, jelikož obsahují méně kyselin a vody. Jejich reakce je neutrální. Stolička dětí starších jednoho roku je částečně zdobená, hnilobný zápach a další tmavá barva. Při akutních poruchách trávení se frekvence a povaha stolice mění.

Trávicí systém donošeného novorozence se vyznačuje relativní funkční nezralostí.

Vyznačuje se malou kapacitou dutiny ústní a žaludku, nízkým obsahem specifických enzymů ve slinách, slabým trávením žaludku.

Žaludek je ve stavu fyziologické hypertonie. Srdeční úsek žaludku je špatně vyvinut a pylorický úsek je dobře vyvinutý, což vytváří předpoklady pro výskyt regurgitace při překrmování a polykání vzduchu dítětem. Motilita žaludku u novorozenců je zpomalená, peristaltika je pomalá. Doba evakuace potravy ze žaludku závisí na druhu potravy. Ženské mléko je v žaludku dítěte 2-3 hodiny a upravené směsi - 3-4 hodiny, což naznačuje potíže s trávením a nutnost přejít na vzácnější krmení. Tvorba kyseliny v žaludku novorozence je nízká. Bezprostředně po porodu dochází ke krátkodobému „okyselení“ (díky kyselině mléčné) žaludečního prostředí (pH=2,0), které hraje bariérovou roli při vzniku biocenózy trávicího traktu, s následným ustavením pH při. úroveň 4-6.

Funkčnost slinivky břišní je omezená. Lipolytická aktivita trávicích šťáv zajišťuje lipolýzu tuku mateřského mléka. Jsou zaznamenány nízké hladiny aktivity pankreatické amylázy a lipázy.

Délka tenkého střeva v poměru k výšce u novorozenců je o třetinu delší než u dospělých. Tenké střevo je hlavním orgánem, který se podílí na trávení a vstřebávání potravy. Aktivita laktázy je 10x vyšší než u dospělých.

Dítě se rodí se sterilním gastrointestinálním traktem. Aseptická fáze trvá 10-20 hodin, poté nastupuje fáze „usazování“ mikroorganismy. V horní části gastrointestinálního traktu převládají laktobacily. Bifidoflora osídlí střevo do konce 1. týdne života. Normální biocenózu a střevní bariérovou funkci podporují imunoglobuliny, lysozym a řada dalších ochranných faktorů mateřského mléka. V případě převedení dítěte na umělou nebo smíšenou výživu se zvyšuje zastoupení Escherichia coli a enterokoků, snižuje se počet bifidobakterií. Časné přiložení dítěte k prsu snižuje pravděpodobnost patologického osídlení mikroby.

17. AFO močového systému novorozence.

U novorozenců jsou nejvýraznější následující anatomické a fyziologické rysy:

Ledviny jsou poměrně velké, mají zaoblený tvar, umístěné;

Ledviny mají laločnatou strukturu a relativně tenkou kortikální vrstvu;

Tubuly a klička Henle jsou relativně kratší, jejich lumen je užší než u starších dětí;

Pánev je umístěna intrarenálně;

Mezi lymfatickými cévami ledvin a střev je úzké propojení, což vytváří předpoklady pro šíření infekce ze střev;

Průměr ureterů je poměrně velký, jsou zakřivené, svalové a elastické elementy ve stěnách ureterů jsou špatně vyvinuté, často se vyskytuje vezikoureterální reflux;

Močový měchýř se nachází v suprapubické oblasti;

Močová trubice je poměrně krátká (zejména u dívek);

Koncentrační funkce ledvin je nízká;

Ledviny nejsou při podávání nadměrného množství schopny vylučovat přebytečné soli, což vysvětluje sklon novorozenců k otokům;

Vylučování vody ledvinami je omezeno;

kapacita Měchýř je 30 ml, frekvence močení -20-25/den, denní diuréza - 250 ml, relativní hustota moči - 1,005-1,010.

SEMIOTIKA LÉZÍ TRÁVICÍCH ORGÁNŮ

Onemocnění trávicího ústrojí u dětí předškolního a školního věku je 79,3 případů na 1000 dětí. S věkem u dětí klesá podíl funkčních poruch trávicího systému a zároveň se zvyšuje frekvence organických onemocnění. Pro diagnostiku onemocnění trávicího systému je důležitá analýza stížností, znalost a zvážení anatomických a fyziologických charakteristik gastrointestinálního traktu dítěte.

ANATOMICKÉ A FYZIOLOGICKÉ RYSY GASTROINTESTINÁLNÍHO TRAKTU U DĚTÍ

Tvorba trávicích orgánů začíná od 3.-4. týdne embryonálního období, kdy se z endodermální ploténky tvoří primární střevo. Na jejím předním konci se ve 4. týdnu objeví ústní otvor a o něco později na opačném konci řitní otvor. Střevo se rychle prodlužuje a od 5. týdne embryonálního období se střevní trubice vymezuje na dva úseky, které jsou základem pro vznik tenkého a tlustého střeva. V tomto období začíná vystupovat žaludek – jako prodloužení primárního střeva. Současně se tvoří slizniční, svalové a serózní membrány gastrointestinálního traktu, ve kterých se tvoří krevní a lymfatické cévy, nervové plexy a endokrinní buňky.

V prvních týdnech těhotenství je endokrinní aparát trávicího traktu uložen v plodu a začíná produkce regulačních peptidů. V procesu intrauterinního vývoje se zvyšuje počet endokrinních buněk, zvyšuje se v nich obsah regulačních peptidů (gastrin, sekretin, motilin, žaludeční inhibiční peptid (GIP), vazoaktivní střevní peptid (VIP), enteroglukzhagon, somatostatin, neurotensin atd. .). Současně se zvyšuje reaktivita cílových orgánů vůči regulačním peptidům. V prenatálním období jsou položeny periferní a centrální mechanismy nervové regulace činnosti gastrointestinálního traktu.

U plodu gastrointestinální trakt začíná fungovat již v 16-20. týdnu nitroděložního života. Do této doby je vyjádřen polykací reflex, amyláza se nachází ve slinných žlázách, pepsinogen v žaludku a sekretin v tenkém střevě. Normální plod spolyká velké množství plodové vody, jejíž jednotlivé složky se ve střevě hydrolyzují a vstřebávají. Nestrávená část obsahu žaludku a střev jde do tvorby mekonia.

Během intrauterinního vývoje, před implantací embrya do děložní stěny, dochází k jeho výživě na úkor rezerv v cytoplazmě vajíčka. Embryo se živí sekrety děložní sliznice a materiálem žloutkového váčku (histotrofní typ výživy). Od vzniku placenty má primární význam hemotrofická (transplacentární) výživa, zajišťovaná transportem živin z krve matky do plodu přes placentu. Hraje hlavní roli až do narození dítěte.

Od 4-5 měsíce nitroděložního vývoje nastupuje činnost trávicích orgánů a spolu s hemotrofickou výživou amniotrofní. Denní množství tekutiny absorbované plodem v posledních měsících těhotenství může dosáhnout více než 1 litru. Plod přijímá plodovou vodu obsahující živiny (bílkoviny, aminokyseliny, glukózu, vitamíny, hormony, soli atd.) a hydrolyzující enzymy. Některé enzymy se do plodové vody dostávají z plodu se slinami a močí, druhým zdrojem je placenta, třetím zdrojem je tělo matky (enzymy přes placentu a jejím obcházením se mohou dostat do plodové vody z krve těhotné ženy).

Část živin se vstřebává z gastrointestinálního traktu bez předchozí hydrolýzy (glukóza, aminokyseliny, některé dimery, oligomery a dokonce i polymery), protože střevní trubice plodu má vysokou permeabilitu, fetální enterocyty jsou schopny pinocytózy. To je důležité vzít v úvahu při organizaci výživy těhotné ženy, aby se zabránilo alergickým onemocněním. Některé živiny plodové vody jsou tráveny vlastními enzymy, to znamená, že autolytický typ trávení hraje důležitou roli v plodové výživě plodu. Amniotrofní výživu typu vlastního břišního trávení lze provádět od 2. poloviny těhotenství, kdy jsou pepsinogen a lipáza vylučovány buňkami žaludku a slinivky břišní plodu, i když jejich hladina je nízká. Amniotrofní výživa a odpovídající trávení jsou důležité nejen pro zásobování krve plodu živinami, ale také jako příprava trávicích orgánů na laktotrofní výživu.

U novorozenců a dětí v prvních měsících života je dutina ústní poměrně malá, jazyk velký, svaly úst a tváří dobře vyvinuté, v tloušťce tváří jsou tuková tělíska (Bishovy bulky), která se vyznačují značnou elasticitou v důsledku převahy pevných (nasycených) mastných kyselin v nich. Tyto funkce zajišťují plné sání prsou. Sliznice dutiny ústní je citlivá, suchá, bohatá na cévy (snadno zranitelná). Slinné žlázy jsou špatně vyvinuté, produkují málo slin (podčelistní, podjazykové žlázy fungují ve větší míře u kojenců, u dětí po roce a dospělých - příušní). Slinné žlázy začínají aktivně fungovat od 3.-4. měsíce života, ale již ve věku 1 roku je objem slin (150 ml) 1/10 množství u dospělého člověka. Enzymatická aktivita slin v raném věku je 1/3-1/2 jejich aktivity u dospělých, ale úrovně dospělých dosahuje během 1-2 let. Přestože je enzymatická aktivita slin v raném věku nízká, jejich působení na mléko přispívá k jejich srážení v žaludku s tvorbou drobných vloček, což usnadňuje hydrolýzu kaseinu. Hypersalivace ve 3-4 měsících věku je způsobena prořezáváním zoubků, sliny mohou vytékat z úst kvůli neschopnosti dětí je spolknout. Reakce slin u dětí prvního roku života je neutrální nebo mírně kyselá - to může při nesprávné péči přispět k rozvoji sooru ústní sliznice. V raném věku obsahují sliny nízký obsah lysozymu, sekrečního imunoglobulinu A, což určuje jejich nízkou baktericidní aktivitu a nutnost dodržovat správná péče za ústy.

Jícen u malých dětí má nálevkovitou formu. Jeho délka u novorozenců je 10 cm, s věkem se zvyšuje, zatímco průměr jícnu se zvětšuje. Ve věku jednoho roku je fyziologické zúžení jícnu slabě vyjádřeno, zejména v oblasti srdeční části žaludku, což přispívá k časté regurgitaci jídla u dětí 1. roku života.

Žaludek u kojenců je umístěn horizontálně, jeho dno a kardie jsou špatně vyvinuté, což vysvětluje tendenci dětí prvního roku života k regurgitaci a zvracení. Když dítě začíná chodit, osa žaludku se stává svislejší a ve věku 7-11 let je umístěna stejným způsobem jako u dospělého. Kapacita žaludku u novorozence je 30-35 ml, do roku se zvyšuje na 250-300 ml, do 8 let dosahuje 1000 ml. Sekreční aparát žaludku u dětí 1. roku života není dostatečně vyvinutý, mají méně žláz v žaludeční sliznici než dospělí a jejich funkční schopnosti jsou nízké. Složení žaludeční šťávy u dětí je sice stejné jako u dospělých (kyselina chlorovodíková, mléčná, pepsin, syřidlo, lipáza), ale kyselost a enzymatická aktivita jsou nižší, což určuje nízkou bariérovou funkci žaludku a pH žaludeční šťáva (4-5, u dospělých 1,5-2,2). V tomto ohledu nejsou proteiny v žaludku dostatečně štěpeny pepsinem, štěpí je především katepsiny a gastrixin produkovaný žaludeční sliznicí, jejich optimální působení je při pH 4-5. Žaludeční lipáza (produkovaná pylorickou částí žaludku) odbourává v kyselém prostředí spolu s lipázou z mateřského mléka až polovinu tuků mateřského mléka. Tyto vlastnosti je třeba vzít v úvahu při přiřazování různé druhy výživa pro dítě. S věkem se zvyšuje sekreční aktivita žaludku. Motilita žaludku u dětí v prvních měsících života je zpomalená, peristaltika je pomalá. Načasování evakuace potravy ze žaludku závisí na povaze krmení. Ženské mléko zůstává v žaludku 2-3 hodiny, kravské - 3-4 hodiny, což ukazuje na potíže s trávením.

Střeva u dětí jsou relativně delší než u dospělých. Slepé střevo je pohyblivé díky dlouhému mezenteriu, apendix se proto může nacházet v pravé ilické oblasti, posunout se do malé pánve a do levé poloviny břicha, což způsobuje potíže při diagnostice apendicitidy u malých dětí. Sigmoidální tlusté střevo je poměrně dlouhé, což u dětí predisponuje k zácpě, zvláště pokud mateřské mléko obsahuje zvýšené množství tuku. Rektum u dětí v prvních měsících života je také dlouhý, se slabou fixací slizniční a podslizniční vrstvy, a proto při tenesmu a přetrvávající zácpě může dojít k prolapsu řitním otvorem. Mesenterium je delší a snadněji roztažitelné, což může vést k torzi, intususcepci a dalším patologickým procesům. K výskytu intususcepce u malých dětí přispívá i slabost ileocekální chlopně. Charakteristickým rysem střev u dětí je lepší vývoj cirkulárních svalů než podélných, což predisponuje ke střevním křečím a střevním kolikám. Charakteristickým rysem trávicích orgánů u dětí je také slabý vývoj menšího a většího omenta, což vede k tomu, že infekční proces v břišní dutině (apendicitida atd.) často vede k difúzní peritonitidě.

Sekreční aparát střeva v době narození dítěte je obecně tvořen, střevní šťáva obsahuje stejné enzymy jako u dospělých (enterokináza, alkalická fosfatáza, lipáza, erypsin, amyláza, maltáza, laktáza, nukleáza atd.) , ale jejich aktivita je nízká. Pod vlivem střevních enzymů, hlavně slinivky břišní, dochází k odbourávání bílkovin, tuků a sacharidů. pH duodenální šťávy u malých dětí je však mírně kyselé nebo neutrální, takže štěpení bílkovin trypsinem je omezené (pro trypsin je optimální pH zásadité). Obzvláště intenzivní je proces trávení tuků v důsledku nízké aktivity lipolytických enzymů. U dětí, které jsou kojeny, se vlivem mateřské mléčné lipázy štěpí lipidy emulgované žlučí z 50 %. Ke trávení sacharidů dochází v tenkém střevě vlivem pankreatické amylázy a disacharidáz střevní šťávy. Procesy hniloby ve střevech se u zdravých kojenců nevyskytují. Strukturní vlastnosti střevní stěny a její velká plocha určují u malých dětí vyšší absorpční kapacitu než u dospělých a zároveň nedostatečnou bariérovou funkci v důsledku vysoké propustnosti sliznice pro toxiny a mikroby.

Motorická funkce gastrointestinálního traktu u malých dětí má také řadu rysů. Peristaltická vlna jícnu a mechanické dráždění jeho spodní části hrudkou potravy způsobí reflexní otevření vchodu do žaludku. Motilita žaludku se skládá z peristaltiky (rytmické vlny kontrakce od srdečního úseku k pyloru), peristol (odpor vyvíjený stěnami žaludku proti tahovému působení potravy) a kolísání tonusu žaludeční stěny, které se objevuje 2-3 hodiny po jídle. Pohyblivost tenkého střeva zahrnuje kyvadlový pohyb (rytmické oscilace, které mísí střevní obsah se střevními sekrety a vytvářejí příznivé podmínky pro vstřebávání), kolísání tonusu střevní stěny a peristaltiku (červovité pohyby podél střeva, které podporují podporu jídlo). Kyvadlové a peristaltické pohyby jsou také zaznamenány v tlustém střevě a antiperistaltika v proximálních úsecích, což přispívá k tvorbě fekálních mas. Doba průchodu potravinové kaše střevy u dětí je kratší než u dospělých: u novorozenců - od 4 do 18 hodin, u starších - asi jeden den. Nutno podotknout, že při umělém krmení se tato doba prodlužuje. K defekaci u kojenců dochází reflexně bez účasti dobrovolného momentu a teprve do konce prvního roku života se defekace stává svévolnou.

Novorozenec v prvních hodinách a dnech života přiděluje původní výkaly, neboli mekonium, ve formě husté hmoty tmavě olivové barvy, bez zápachu. Výkaly zdravého kojence mají v budoucnu žlutou barvu, kyselou reakci a kyselý zápach a jejich konzistence je kašovitá. Ve vyšším věku se židle zdobí. Frekvence stolice u kojenců - od 1 do 4-5krát denně, u starších dětí - 1krát denně.

Střeva dítěte v prvních hodinách života jsou téměř bez bakterií. V budoucnu bude gastrointestinální trakt osídlen mikroflórou. V dutině ústní kojence se mohou nacházet stafylokoky, streptokoky, pneumokoky, Escherichia coli a některé další bakterie. Ve výkalech se objevují E. coli, bifidobakterie, bacily mléčného kvašení atd. Při umělém a smíšeném krmení nastává fáze bakteriální infekce rychleji. Střevní bakterie přispívají k procesům enzymatického trávení potravy. Při přirozeném krmení převažují bifidobakterie, bacily mléčného kvašení a v menším množství - Escherichia coli. Feces jsou světle žluté s kyselým zápachem, mastí. Při umělém a smíšeném krmení je vzhledem k převaze hnilobných procesů ve výkalech hodně Escherichia coli, v menším množství je zastoupena fermentační flóra (bifidoflora, bacily mléčného kvašení).

Játra u dětí jsou poměrně velká, u novorozenců jsou to asi 4% tělesné hmotnosti (u dospělých - 2% tělesné hmotnosti). U malých dětí je tvorba žluči méně intenzivní než u starších dětí. Dětská žluč je chudá na žlučové kyseliny, cholesterol, lecitin, soli a alkálie, ale je bohatá na vodu, mucin, barviva a močovinu a obsahuje také více taurocholové než glykocholové kyseliny. Je důležité si uvědomit, že kyselina taurocholová je antiseptikum. Žluč neutralizuje kyselou kaši potravy, což umožňuje činnost pankreatických a střevních sekretů. Kromě toho žluč aktivuje pankreatickou lipázu, emulguje tuky, rozpouští mastné kyseliny, přeměňuje je na mýdla a zlepšuje peristaltiku tlustého střeva.

Systém trávicích orgánů u dětí se tedy vyznačuje řadou anatomických a fyziologických znaků, které ovlivňují funkční schopnost těchto orgánů. U dítěte v prvním roce života je potřeba jídla relativně větší než u starších dětí. Dítě má sice všechny potřebné trávicí enzymy, ale funkční kapacita trávicích orgánů je omezená a může být dostatečná pouze v případě, že dítě přijímá fyziologickou stravu, a to lidské mléko. I malé odchylky v množství a kvalitě potravy mohou u kojence způsobit poruchy trávení (časté jsou zejména v 1. roce života) a v konečném důsledku vést k opoždění tělesného vývoje.