Včasná diagnostika a komplexní léčba dětské mozkové obrny. Formy dětské mozkové obrny

Ukázka rehabilitace 5letého dítěte s atonicko-astatickou formou dětské mozkové obrny (z videoarchivu autorky).

Chlapec Yura, 5 let, byl přijat na rehabilitaci pro atonicko-astatickou formu dětské mozkové obrny.

Chlapec z prvního těhotenství, které u matky 27 let probíhalo bez komplikací.

Doručení je urgentní. Dlouhé období sucha. Stimulace pracovní činnosti. Dítě se narodilo v modré asfyxii. Apgar skóre – 5 bodů. Resuscitace do 5 minut. Pak byl měsíc na oddělení pro kojení novorozenců. Po propuštění domů došlo ke snížení tonusu všech svalových skupin. Dítě neudrželo hlavu. Když bylo tělo vertikalizováno, oči se protočily pod čelem. Od chvíle, kdy byl propuštěn domů, dostával nootropika, cerebrolysin, vitamíny, masáže a akupunkturu. Opakovaně ročně byl léčen v různých rehabilitačních centrech na Ukrajině a v Rusku. Nebyla tam žádná pozitivní dynamika. Dítě bylo uznáno jako neperspektivní z hlediska rehabilitace. Rodičům bylo opakovaně nabídnuto, aby vzali své dítě do kojeneckého ústavu.

Po přijetí k nám na rehabilitaci v listopadu 1994 došlo k prudkému zpoždění v hmotnosti, výšce a dalších parametrických údajích souvisejících s věkem. Zuby: 2 horní a 2 dolní řezáky. V 5 letech vypadalo dítě výškou a váhou jako jeden a půl roku staré děti. Aktivní pohyby v končetinách jsou pomalé, s nízkou amplitudou. Při vertikalizaci těla byla zaznamenána krátkodobá fixace očí ve střední poloze na 2-3 sekundy, poté se oči přetočily pod horní okraj očnic. Hlavu dítě drželo 1-2 minuty ve svislé poloze. Ve vodorovné poloze vleže na břiše se dítě snažilo zvednout hlavu, ale nemohlo s ní otočit. Pokoušel se

pokrčte nohy v kyčelních kloubech a plazte se, ale síla nestačila. Krmení dudlíkem. Dítě podle matky za celých 5 let svého života nikdy neplakalo. Všechny reflexy jsou výrazně sníženy. Podle rodičů začalo v posledním roce dítě pravidelně vydávat slabé zvuky. Během kontrolní doby nevydal ani hlásku. CT vyšetření mozku neprokázalo žádnou hrubou patologii.

Rehabilitace. Nootropika a cerebrolysin byly u dítěte zrušeny od prvního dne. Eleuterokok byl předepsán 10 kapek 1x ráno po dobu jednoho měsíce. Vitamin "C" 0,25 g, "kalcin" 3x denně. Doporučuje se dávat dítěti více vody, šťáv. Zároveň byly zahájeny procedury dle autorské technologie (viz popis procedur) 2x denně, ráno a večer. Celková intenzivní masáž celého těla a končetin. Zajímavé je, že do večera druhého dne, po třech procedurách, bylo dítě schopné samo zvednout hlavu a převalit se v posteli. Třetí den již plakal a aktivně se bránil procedurám, i když byl stále velmi slabý. Matka zaznamenala prudký nárůst chuti k jídlu dítěte. Do konce týdne se dítě dokázalo samo posadit bez opory v posteli, aktivně vrnět a vydávalo různé zvuky. Začal sahat po světlých hračkách. Tonus nohou a rukou se prudce zvýšil, do konce druhého týdne se dítě aktivně snažilo plazit, převalovalo se ze zad na břicho, ze žaludku na záda, snažilo se vstát v postýlce. Na konci druhého týdne matka zaznamenala prořezávání nových zubů. Propuštěn po 2 týdnech pro přijetí na pokračování rehabilitace po 3 měsících.

Tři měsíce po prvním cyklu intenzivní rehabilitace odpovídaly parametrické charakteristiky dítěte (výška, váha) věku 3 let. Počet zubů se zvýšil na 15. Pohyby v pažích byly v plném rozsahu, byla zjištěna určitá hypertonicita flexorů horních a dolních končetin. Jí se sám. Může chodit, trup drží rovně, ale převažuje tonus flexorů a rotace chodidel dovnitř. Mluví svázaný jazyk, ale slovní zásoba je velká. Čte poezii. Dítě má dobrou paměť. Je úžasné, že se dítě snaží vyprávět emocemi a detaily o prvních dnech rehabilitace.

2. kúra rehabilitace trvala 2 týdny s použitím zdravotního obleku DK (viz popis v následujících kapitolách). Dítě začalo zřetelněji mluvit, počítat do 20. Naučilo se jezdit na 3kolovém kole, což dělalo celý den. Během rehabilitačního období se nohy natáhly, narovnaly, ale zůstala mírná rotace chodidel dovnitř.

V průběhu roku rodiče dítěte používali zdravotní oblek DK. Sledování po roce ukázalo, že se dítě rychle vyvíjí. V době vyšetření dítě zaostávalo o rok za svými vrstevníky co do výšky a váhy. Inteligence dítěte byla ještě vyšší než u vrstevníků. Zná hodně poezie, umí číst, psát hůlkovým písmem, počítat do tisíce. Chodí a běhá volně, ale zůstává mírná rotace chodidel dovnitř.

Tento příklad přesvědčivě ukazuje, že atonicko-astatické formy dětské mozkové obrny lze korigovat ještě rychleji než formy spastické. Při prvním cyklu rehabilitačních opatření u dětí s atonicko-astatickou formou dětské mozkové obrny je nutné naordinovat tvrdou celkovou masáž celého těla a končetin. V určité fázi rekonvalescence bude mít takové dítě kliniku, která připomíná spastickou formu dětské mozkové obrny s převažující dolní paraparézou. Tato klinika se však bude lišit od skutečné formy spastické paraplegie absencí spastických, nekontrolovaných pohybů, absencí hyperreflexie a hyperestézie. Tuto kliniku lze vysvětlit „syndromem zkráceného svalu“, který se vyvíjí v důsledku rychlého růstu kostí a opoždění růstu a vývoje svalů abduktorů a extenzorů. Fyzioterapie, masáže, cvičební terapie vedou k urychlenému rozvoji svalů, normalizují svalovou rovnováhu, vyrovnávají držení těla a odstraňují růstové deformity dlouhých trubkovitých kostí. Zrychlený růst a prořezávání zoubků v prvním měsíci rehabilitace jsou objektivním kritériem pro pozitivní dynamiku rehabilitačního procesu a vývoje organismu.

Atonicko-astatická forma se projevuje svalovou hypotenzí, dynamickou a statickou ataxií, cerebelární dysartrií a zpravidla zachovanou nebo mírně narušenou inteligencí.

Atonicko-astatická forma se vyskytuje buď jako důsledek hrubého porušení fronto-můstku-cerebelární dráhy, nebo nitroděložního onemocnění mozku s převládající lézí cerebellum. U dětí s touto formou dětské mozkové obrny v počátečním reziduálním stadiu se na pozadí celkové svalové hypotenze postupně rozvíjí pronátorové nastavení předloktí a rukou, zvyšuje se napětí adduktorů stehen a podpěr klenby chodidel. Současně může docházet ke zpoždění redukce cervikálních tonických a labyrintových reflexů, teprve ve věku 1,5-3 let se začínají rozvíjet nastavovací reflexy. Šlachové a periostální reflexy jsou vždy vysoké. Mozečkové poruchy se projevují již od raného věku - nejprve se objevuje ataxie a třes rukou, poté, když dítě začíná stát, vzniká ataxie trupu, dys- a hypermetrie. To vysvětluje ataktický způsob chůze. Duševní a řečový vývoj s lézemi převážně mozečku může být opožděn do té či oné míry. Je odhalena cerebelární dysartrie.

Při poškození celé fronto-můstku-cerebelární dráhy nebo převážně frontálních mozkových laloků se prakticky nerozvíjí ovládání hlavy, funkce sedu, stoje a chůze (astázie, abázie) nebo se tvoří velmi pomalu. Lokomotorická ataxie, i když je přítomna, není dominantním syndromem. Dalším nepostradatelným klinickým příznakem je hluboké opoždění duševního a řečového vývoje neboli oligofrenie, častěji ve stupni imbecility. Konvulzivní a hypertenzní syndrom je pozorován u 15-20% dětí.

Prognóza motorického vývoje a sociální adaptace u většiny pacientů s dětskou mozkovou obrnou je příznivá. Děti studují ve speciálních internátních školách nebo hromadných školách a později ovládají profese, které nevyžadují jemné rozlišování pohybů rukou. Prognóza motorických schopností a sociální adaptace v případě poškození fronto-můstku-cerebelární dráhy je nepříznivá.

HYPERKINETICKÁ FORMA

Hyperkineze je často pozorována u různých forem dětské mozkové obrny. V některých případech však klinicky vedou a pak hovoří o hyperkinetické formě dětské mozkové obrny. Hyperkinetická forma je charakteristická přítomností hyperkineze (choreoatetóza, choreická, torzní dystonie aj.), extrapyramidové (hyperkinetické nebo spasticko-hyperkinetické) dysartrie, s obvykle zachovanou inteligencí.

Ve striopallidárním systému se nacházejí patologické anatomické změny, jejichž příčinou může být inkompatibilita krve matky a plodu pro Rh nebo ABO faktory, intrakraniální porodní trauma apod.

Klinický obraz tvoří hyperkineze a porucha svalového tonu, častěji ve směru jeho difúzního zvýšení (extrapyramidová rigidita). V některých případech je v klidu svalový tonus normální nebo dokonce snížený, ale při aktivních pohybech prudce stoupá. U dětí v počátečním reziduálním stádiu onemocnění lze již v prvních měsících života pozorovat hypotonii svalů trupu a končetin, později dystonii. Ve svalech jazyka se hyperkineze objevuje obvykle ve 4. – 5. měsíci života. Po 6-12 měsících dochází k mimovolním pohybům i v jiných svalech obličeje, trupu a končetin. Nejčastější formou dětské mozkové hyperkineze je dvojitá atetóza, kdy hyperkineze atetotického (červovitého) charakteru je lokalizována v mimických svalech obličeje, horních a dolních končetin, především v distálních úsecích, často zachycujících trup. Choreická nebo choreoatetoidní hyperkineze se projevuje v podobě rychlejších, rozšířenějších, proximálních, nestereotypických pohybů s vysokou amplitudou. Torzní dystonie - hyperkineze ve formě pomalého stahování svalů těla, vedoucí k jeho rotaci, otáčení hlavy a dalším změnám v držení těla. Hyperkineze je minimální v klidu, mizí během spánku, zvyšuje se dobrovolnými pohyby, je provokována emocemi a je výraznější v poloze na zádech a vestoje. Hyperkineze a svalová dystonie destabilizují držení těla. Dobrovolné pohyby jsou nekoordinované, křečovité, rozmáchlé.

V 60-70% případů jsou zjištěny pseudobulbární příznaky (slinění, potíže se žvýkáním, polykáním), v 10-15% křeče. Tvorba reakcí usměrnění a rovnováhy je prudce opožděná a vadná. Na straně intelektu jsou změny detekovány mnohem méně často (5-8 %) než u jiných forem dětské mozkové obrny. U většiny pacientů je řeč narušena typem extrapyramidové dysartrie.

Prognóza rozvoje motorických funkcí a sociální adaptace závisí na závažnosti poškození nervového systému. V 60–70 % případů se děti učí samostatné chůzi, nicméně dobrovolná motorika, zejména jemná motorika, je do značné míry narušena. Při středně těžké motorice se děti mohou naučit psát a kreslit. Pacienti s bezpečnostní inteligencí absolvují všeobecně vzdělávací školy, specializované střední školy a někdy i vyšší vzdělávací instituce.

DIAGNOSTIKA

Dětská mozková obrna v chronické reziduální a pozdní reziduální fázi je diagnostikována na základě zjištění:

1) patologie nitroděložního vývoje a porodu nebo onemocnění centrálního nervového systému v prvních dnech nebo týdnech života, než se ještě vytvořily hlavní struktury, dráhy a centra mozku;

2) charakteristické poruchy hybnosti;

3) porušení řeči a inteligence.

Seznam patologických příznaků indikujících hrozbu dětské mozkové obrny u kojenců.

I. Anamnéza:

1. Stížnosti rodičů na opožděný vývoj.

2. Velké množství rizikových faktorů v prenatálním a intranatálním období.

3. Neurologické poruchy v novorozeneckém období.

II. Neurologické vyšetření:

1. Porušení svalového tonu: hypertenze, hypotenze, dystonie.

2. Vrozené reflexní reakce:

a) přítomnost nepodmíněných reflexů po 3-4 měsících. (normálně by mělo být potlačeno),

b) aktivace tonických krčních a labyrintových reflexů ve všech polohách.

3. Porušení držení těla a dobrovolné pohyby:

a) hlava: záklon v poloze na zádech, neustálé otáčení na jednu stranu, nadměrné naklánění v poloze na břiše, potíže s držením při tahu, vzpřímená, na břiše, vsedě,

b) přitisknuté k tělu, nepřivedené ke střední čáře, dítě je netahá do úst, nebere je do stran, nesahá na hračku, ruce jsou sevřené v pěst, chybí optická podpora rukou,

c) nohy: nadměrné extenze a addukce v poloze na zádech, svisle na opoře, chůze po špičkách, špatná opora, ohýbání v kolenních kloubech,

d) opoždění globálních motorických reakcí: dítě se neotáčí na bok, nepřevrací se na břicho, otáčí se na bok, nesedí samo, neopírá se o ruce v poloze na břiše, nedostává se na všech čtyřech, sám se neposadí a nepostaví se, sám se nepostaví, stojí na pokrčených a addukovaných nohách, nechodí, chodí po špičkách, asymetrie držení těla a volní pohyby.

4. Opoždění řeči a duševního vývoje.

5. Neurosonografické údaje: ventrikulomegalie, periventrikulární leukomalacie, intra- a periventrikulární krvácení, polycystické onemocnění, porencefalie atd.

LÉČBA

Zařazení dětské mozkové obrny do samostatné skupiny je způsobeno nezralostí mozku novorozence, a to jak anatomicky, tak funkčně. Během tohoto období mohou různé škodlivé příčiny vyvolat podobné klinické změny v nervovém systému. Při dětské mozkové obrně je postižen nezralý, vyvíjející se mozek, který má velké kompenzační schopnosti.

Dětská mozková obrna je ve skutečnosti reziduálním efektem již přeneseného patologického procesu, zatímco motorické a jiné poruchy mají tendenci zvrátit vývoj. Cílem lékaře je nasměrovat tento spontánní ústup příznaků správnou cestou, kontrolovat jej, zabránit vzniku kontraktur, různých zlomyslných poloh a pohybů.

Vzhledem ke složitosti patogeneze a rozmanitosti klinických forem dětské mozkové obrny je nutné podílet se na léčebném procesu takových odborníků, jako je neuropatolog, psychiatr, ortoped, fyzioterapeut, logoped aj.

Aby bylo možné správně naplánovat léčbu pacienta s dětskou mozkovou obrnou, je nutné nejprve určit: 1) jaké jsou ukazatele motorického vývoje (ovládání hlavy, otáčení, sezení, vstávání, stání, chůze, manipulace paží a rukou) relativně normální, ale zaostávají za chronologickým věkem; 2) jakému období odpovídají určité statické a pohybové funkce, jsou mozaikové; 3) proč dítě vykonává některé pohyby a jiné nemůže; 4) jaké prvky pohybu v každé dovednosti chybí a brání jejímu rozvoji; 5) zda má tonická reflexní aktivita vliv na držení těla a pohyb; 6) míra spasticity v klidu, při pokusu o pohyb, v jakých polohách je výraznější; 7) přítomnost kontraktur a deformit nebo jejich rané příznaky; 8) úroveň duševního a řečového vývoje, povaha kombinovaných poruch.

Cíle léčby: 1) rozvíjet u dítěte pohybové vzorce, které přispívají k normalizaci svalového tonusu, působí proti gravitaci, udržují rovnováhu a vytvářejí možnost samostatného pohybu, osvojují si sebeobslužné dovednosti; 2) k prevenci vzniku patologických pozic, abnormálního svalového tonu a pohybů, vzniku kontraktur a deformací; 3) edukovat rodiče o metodách léčebné péče a dostupných léčebných a nápravných opatřeních.

Hlavní směry nápravné práce na formování motorických funkcí zahrnují komplexní, systémový dopad, včetně léků, fyzioterapie, ortopedické léčby, různých masáží, fyzioterapeutických cvičení, přímo souvisejících s vedením lekcí tělesné výchovy, práce, s rozvojem a korekcí. pohybů ve všech režimech.

Konstrukce rehabilitačního programu by měla vycházet ze základních principů:

1. Rehabilitační opatření začínají od prvních dnů onemocnění a provádějí se nepřetržitě, s výhradou postupné výstavby programu.

2. Rehabilitační opatření by měla být komplexní, všestranná, ale jednosměrná (myšlena jednota biologických a psychosociálních metod vlivu).

3. Rehabilitační program by měl být u každého dítěte individuální v závislosti na nozologické formě, charakteru průběhu onemocnění, věku atp.

4. Poslední fází rehabilitačního programu by měla být co nejúplnější sociální adaptace.

První etapou rehabilitace je rehabilitační léčba v nemocnici. V závislosti na povaze patologického procesu je jeho trvání odlišné.

Druhým stupněm je readaptace, tzn. přizpůsobení pacienta podmínkám existence na té či oné úrovni v souladu se stupněm obnovy a kompenzace funkcí. Tuto fázi pečení je lepší začít v místním sanatoriu. Zvláště účinná je léčba dětí s následky nemocí nervového systému v balneologických a bahenních lázních. Přírodní faktory - radon, sulfidové vody, léčebné bahno - způsobují humorální a hemodynamické změny v těle, ovlivňují stav nervového a endokrinního systému, metabolismus, zlepšují trofické funkce těla. Využití lázeňské léčby na druhém stupni rehabilitace, která má dlouhodobý efekt, výrazně zvyšuje objem zotavovacích reakcí dítěte.

Třetí etapou je vlastní rehabilitace, návrat k běžným činnostem, ke svým dřívějším povinnostem. U dětí tato etapa sleduje úplné odstranění vady, návrat do prostředí vrstevníků. V této fázi je v rehabilitačním programu věnováno významné místo sociálním, psychologickým, výchovným a výchovným vlivům.

FYZIOTERAPIE

Léčebná tělesná kultura je jednou z předních součástí komplexní léčby pacientů s poruchami pohybového aparátu.

Hlavní úkoly fyzikální terapie u dětské mozkové obrny jsou následující: 1) normalizace nepodmíněného reflexního základu pro tvorbu volních pohybů; 2) rozvoj senzomotorických schopností pacienta na základě restrukturalizace zlomyslných kompenzací a stimulace koordinovaných funkcí systémů analyzátorů; 3) výuka životně důležitých pohybových dovedností a prvků sportovních cvičení na základě rozvoje celkové pohyblivosti pacienta; 4) speciální všestranný trénink koordinace pohybů.

Správný ochranný a stimulační pohybový režim a tělesná cvičení přispívají k celkovému posílení organismu, obnově funkce různých systémů, rozvoji koordinačních vazeb a příznivých kompenzačních reakcí. Terapeutická gymnastika je zaměřena na: 1. normalizaci svalového tonu; 2. normalizace nebo tvorba oslabených nebo chybějících vrozených motorických reflexů (krokový, ochranný, plazivý, reflex hlava na tělo, reflex tělo na hlavu, opěrný reflex, Perezův, Robinsonův atd.); 3. potlačení primitivních tonických reflexů, které nebyly redukovány na termín, ale naopak rostoucí (asymetrické a symetrické cervikální, labyrintové, úchopové atd.); 4. stimulace od 3.-4. týdne života rozvoje reflexu od hlavy ke krku (první nastavovací reflex, indikující rozvoj přiměřené aktivity antigravitačních mechanismů), dále mechanické, poté optické reakce podpora horních končetin, správný úchop předmětů, zrakově-motorická koordinace ; 5. korekce postavení prstů; prevence svalové atrofie, omezení pohyblivosti v kloubech; 6. obnovení aktivních a pasivních pohybů a celkové statiky a kinematiky pacienta.

K vyřešení těchto problémů vyvinuli domácí i zahraniční vědci řadu metod, z nichž na prvním místě by měla být nazývána metoda K.I. tonika a tvorby vrozených motorických reflexů. I. Voit (1970), S. A. Bortfeld (1986). K. A. Semenova (1979) zdokonalila systém K. a B. Bobatových a nabídla vlastní metody.

Proces fyzioterapeutických cvičení by měl být teoreticky zdůvodněn, postaven v koordinaci s ostatními metodami léčby. Pro výběr tréninkových metod je nutné předběžné důkladné vyšetření pacienta, podrobné objasnění povahy léze, stavu kloubů a svalového systému, stupně ztráty funkčnosti a prognózy onemocnění.

Vzhledem k tomu, že fyziologickým smyslem fyzikální terapie je rozvoj nových podmíněných reflexních spojení a mechanismů v procesu nápravné práce, je stejně důležité jak předvedení, tak i slovní vysvětlení komplexu tělesných cvičení. Hlavní formou jejich organizace jsou individuální lekce. Je nutné pravidelně určovat změny stavu funkcí pomocí speciálních testů a pokud možno fyziologických studií. Taková vyšetření umožňují včas identifikovat potřebu změny metodiky a zároveň odrážejí dynamiku funkčního stavu pacienta, efektivitu jeho léčby v každé fázi.

Konečným cílem pohybové terapie je rozvoj nových pohybových aktů, výuka dítěte sebeobsluze a samostatnému pohybu.

MASÁŽ

Masáže se hojně využívají při poruchách pohybového aparátu. Mechanicky působí na tkáně a vyvolává reakci především cévního a nervového systému. Vlivem masáže, lymfatického a krevního oběhu dochází k posílení výměny plynů mezi krví a tkáněmi. Aferentní impulsy vznikající v kůži a hlubších tkáních působí stimulačně na činnost centrálního nervového systému. Pravidelná masáž pomáhá zvýšit stažlivost svalů, jejich elasticitu a urychluje jejich rekonvalescenci po únavě nebo delší imobilizaci. Vzhledem k tomu, že ortopedičtí pacienti vyžadují dlouhodobé používání masáže, je vhodné naučit základní techniky masáže rodiče a příbuzné tanečního sálu.

Komplex fyzioterapeutických cvičení začíná masáží, konvenční fyziologická masáž není ve většině případů vhodná, protože k práci s každou svalovou skupinou je třeba přistupovat selektivně s přihlédnutím k jejímu tonusu a také k jejímu působení na synergickou svalovou skupinu, tj. aby nedošlo k patologickému zvýšení jejich tónu. K. A. Semenova (1974) vyvinula speciální systémovou akupresuru, kterou lze využít k zohlednění charakteristik fyziologických a patologických synergií.

LÉKAŘSKÁ TERAPIE

Medikamentózní léčba závisí na stadiu průběhu onemocnění, struktuře defektu, psychickém a somatickém stavu dítěte a je zaměřena na:

1. ukončení intrauterinních zánětlivých primárních a sekundárních autoimunitních procesů, pokud existují;

2. prevence jizevnatých srůstů v důsledku zánětu, mechanického porodního traumatu a krvácení; následky asfyxie, včetně chronické metabolické acidózy;

3. zintenzivnění metabolických procesů v nervové tkáni, především redoxního a proteinového metabolismu;

4. zajišťování energetických procesů v mozku;

5. odstranění primárních nebo sekundárních hypertenzních a konvulzivních syndromů;

6. normalizace svalového tonu, omezení prudkých pohybů, zvýšená aktivita kompenzačních procesů v nervovém systému;

7. stimulace duševního a řečového vývoje.

Užívání léků u dětí s dětskou mozkovou obrnou má za cíl vytvořit příznivé podmínky pro úspěšnější pohybovou terapii. Léková terapie v reziduálním období zahrnuje jmenování léků, které snižují svalový tonus, zlepšují vedení nervových impulsů v synapsích, snižují hyperkinezi, normalizují průběh metabolických procesů v nervové tkáni, stejně jako antikonvulziva (v přítomnosti záchvatů). , dehydratační (s hypertenzně-hydrocefalickým syndromem) a posilující látky.

Léky snižující svalový tonus (inhibují buňky retikulární formace, blokují mono- a postsynaptické míšní reflexy, mají centrální a periferní anticholinergní účinek): mydocalm, baklofen, surdolit, amedin, norakin, cyklodol, tropacin, scutamil C, levodopa, nakom , sinimet atd. Tyto léky jsou předepisovány v postupně se zvyšujícím dávkování. Bylo zjištěno, že 40-60 minut po užití jednoho z uvedených léků dochází ke snížení svalového tonusu a v této době se doporučuje provádět cvičební terapii.

Léky, které zlepšují nervosvalové vedení: prozerin, galantamin, nivalin, kalimin, oksazil dibazol. Nepůsobí na odumřelé nervové buňky, ale pouze na ty části nervové tkáně, které jsou dlouhodobě ve stavu útlaku. Je třeba připomenout, že s ohledem na nervosvalový přenos vzruchu jsou prozerin a jeho analogy antagonisty tropacinu a dalších léků ze skupiny atropinů, takže je nelze podávat současně.

Ke snížení hyperkineze se nejčastěji používají trankvilizéry (elenium, amizil, phenibut, noofen, relanium, fenazepam atd.), neuroleptika, méně často - léky obsahující atropin (cyklodol, ortan, tropacin), stejně jako pyridoxin. V některých případech, kdy je konzervativní léčba neúčinná, se přistupuje k tzv. stereotoxickým operacím na bazálních gangliích mozku. Současně je do oblasti světlé koule nebo některých jader thalamu vstříknuta neurolytická směs (obvykle alkohol s majodilem). Podle literárních údajů se hyperkineze zastaví v 70 % případů a svalový tonus se sníží v 80 % případů. Chemopallidektomii provádějí pouze neurochirurgové na specializovaných odděleních.

U cerebelárních forem mozkové obrny, kdy je snížen svalový tonus, jsou předepsány duplexní, securinin, echinopsin, mediátorové stimulanty.

Léky, které stimulují metabolické procesy v nervovém systému (aktivují metabolismus bílkovin a sacharidů a zároveň odstraňují toxické produkty rozpadu, zvyšují aktivitu dýchání, energetické procesy v mozkové tkáni, zlepšují krevní oběh, podporují diferenciaci nervových buněk, myelinizaci drah, zlepšují funkčnost mozku) : kyselina glutamová , aminalon, nootropil, piracetam, encephabol, cerebrolysin, diavitol, kyselina lipoová, cogitum, prefizon, karnitin, pantogam, pyridoxin, kyanobolamin, neuromedin atd.. V případě křečí opatrně, postupně zvyšovat stimulační léky dávku v kombinaci s antikonvulzivními a sedativy.

Léky, které zlepšují mikrocirkulaci (zvyšují cerebrální a periferní oběh, zlepšují reologické vlastnosti krve, aktivují metabolické procesy): teonikol, xantinol, trental, cavinton, aktovegin, emoxipin.

Přípravky, které mají rozlišující účinek a stimulují regeneraci (snižují produktivní a stimulují regenerační procesy v nervovém systému, zvyšují propustnost tkání a zlepšují jejich trofismus): aloe, lidáza, pyrogenal, propermil.

Dehydratační léky (zvyšují diurézu, snižují produkci CSF): síran hořečnatý, diakarb, triampur, hypothiazitida, furosemid, lasix, glycerin atd.

Přítomnost epileptických záchvatů bez selhání vyžaduje jmenování antikonvulziv (fenobarbital, difenin, antelepsin, karbamazepin, deriváty kyseliny valproové - depakin, convulsofin atd.). Antikonvulzivní terapie u pacientů s dětskou mozkovou obrnou je předepsána individuálně s přihlédnutím k charakteristikám základního onemocnění, povaze epileptických paroxysmů, jejich frekvenci a době výskytu během dne. Antikonvulziva je nutné užívat kontinuálně, dlouhodobě (3-5 let účinné terapie), s následným postupným vysazováním.

Kromě takto diferencované medikamentózní léčby se doporučuje pravidelně užívat farmakologické látky, které regulují metabolismus v nervové tkáni a zvyšují odolnost organismu vůči nepříznivým vnějším vlivům. Jedná se o přípravky fosforu a vápníku, ATP, vitamínů skupiny B, E, C, thymalinu atd.

FYZIKÁLNÍ TERAPIE

V komplexní terapii dětské mozkové obrny zaujímají významné místo fyzikální metody léčby (elektrofototerapie, hydroterapie, elektroforéza, ultrazvuk, magnetoterapie, elektrická stimulace svalů a nervů, bahenní terapie, parafin-iozokeritová terapie, IRT atd. ), zaměřené na snížení spasticity, zlepšení krevního oběhu ve svalech .

Níže je uveden stručný popis některých fyzioterapeutických postupů.

Takže pro terapeutické účely můžete použít galvanický proud. Byly navrženy různé způsoby jeho aplikace (galvanický límec podle A.E. Shcherbaka, galvanizace krčních sympatických uzlin, transcerebrální galvanizace atd.). Během procedury by pacient neměl pociťovat nepohodlí (počáteční síla proudu je 4-5 mA, postupně se zvyšuje na 10-12 mA), ošetření se provádí denně nebo obden, celkem 20-25 sezení. Pomocí galvanického proudu je možné zavádět různé léčivé látky (elektroforéza), které vytvářejí dlouhodobě působící depot v hlubokých vrstvách kůže. U dětí s dětskou mozkovou obrnou se nejčastěji používá galvanický obojek s chloridem vápenatým, jodidem draselným, síranem hořečnatým, novokainem a bromem. Současně se zlepšuje trofické a prokrvení svalů, snižuje se jejich tonus, normalizuje se činnost vyšších autonomních center, snižuje se hyperkineze. K vyřešení jizev po glióze v centrálním nervovém systému lze použít transcerebrální Bourguignonovou elektroforézu s jodidem draselným. Chcete-li snížit svalový tonus stejným způsobem, můžete zadat extrakt z kořene belladonny (odebere se 1-2 ml 0,2% vodného roztoku kořene belladonny, rozpustí se ve 100 ml vody a navlhčí se dva polštářky, které se přiloží na zavřená víčka), ke zlepšení metabolismu - kyselina glutamová, ke zmírnění vzrušení - GHB.

Při zvýšeném svalovém tonusu se doporučuje předepisovat paravertebrální ultrafialové ozáření, tzv. „plíživý“ DUV a KuV erytém. Můžete také aplikovat lokální elektrotermické procedury (ozáření lampou „Solux“, diatermie, induktotermie). Po takových zákrocích, které přispívají k rozšíření cév a snížení svalového tonusu, lze aplikovat racionální elektrickou stimulaci svalů pomocí přístrojů ACM-2 nebo ACM-3. Podle I.M. Levine, tímto způsobem můžete začít učit dítě aktivní svalové kontrakci.

V roce 1957 K.A.Semenova navrhla léčbu dětské mozkové obrny nízkofrekvenčním pulzním proudem, jehož zdrojem je přístroj ASU-2, ASM-3. Technika tohoto postupu je následující: úzké elektrody jsou aplikovány na distální části rukou a nohou. Síla proudu, doba trvání pulzu by měla být individuálně zvolena v závislosti na věku dítěte, jeho toleranci k proudu a klinických projevech onemocnění. Aktuální doba expozice je 5-8 minut, po které následuje po stejnou dobu změna polarity proudu. Průběh léčby je 20-25 sezení. Můžete provést až 10 kurzů s přestávkou 1,5-3 měsíců. Podle K.A. Semenové tyto postupy zlepšují celkový stav dítěte, snižují svalový tonus a zvyšují rozsah aktivních pohybů. I.M. Levin navrhuje, že s distálním umístěním elektrod na končetinách se provádí elektroforéza novokainu s adrenalinem (8 kapek 0,1% roztoku adrenalinu se přidá do 40 ml 2% roztoku novokainu). Ubrousky navlhčené tímto roztokem se přikládají na distální části rukou nebo nohou a připevňují se k rozvětvené anodě. Katoda je umístěna na střední třetině předloktí nebo bérce. Celkově je průběh léčby 10-20 procedur.

Za účelem ovlivnění celkového stavu těla a snížení svalového tonusu se široce používají vodní procedury: obecné teplé koupele, solné koupele (1-2 kg stolní soli na 200 litrů vody), borové koupele (50 -60 gramů tekutého extraktu na koupel) jehly), stejně jako solné a mořské koupele. Teplota vody 35-38°, každý druhý den po dobu 10-15 minut, na kúru 10-15 koupelí. Vodní procedury musí být kombinovány s terapeutickými cvičeními. S vysokým svalovým tonusem lze provádět selektivní podvodní sprchovou masáž.

Při komplexní léčbě dětské mozkové obrny lze široce využít organické a anorganické bahno a bahno podobné látky: sapropely, jíl, písek, rašelinu, ozocerit a parafín. Bahenní procedury se provádějí převážně formou aplikace ("límec", "kalhotky", "haremky" atd.) při teplotě 40-42° obden po dobu 15-20 minut. Celkově je průběh léčby 15-20 procedur. Při ošetření parafínem a ozoceritem se doba trvání procedury zvyšuje na 30-40 minut. Doma je také možné provést ošetření prosetým říčním pískem, který se při teplotě 45-50 ° nasype do dřevěných krabic nebo plátěných pytlů a tam se umístí postižená končetina. V létě můžete horní a dolní končetiny pacienta pokrýt vrstvou písku o tloušťce 5-6 cm a využít přírodní solární ohřev. Všechny tyto tepelné procedury způsobují hyperémii a zlepšují výživu svalů, snižují svalový tonus a snižují kontraktury.

Klimatoterapie - působení přírodních faktorů na organismus - vzduch, sluneční záření, voda. Úspěšně se používají zejména ve specializovaných klimatických střediscích - na Krymu, na Kavkaze, ve střední Asii a v pobaltských státech.

ORTOPEDICKÉ OŠETŘENÍ

Ortopedické pečení je zaměřeno na prevenci a nápravu deformit, obnovení podpory a aktivní pohyblivosti postižených končetin a jejich vzhledu. V traumatologii a ortopedii se používají různé konzervativní i chirurgické metody léčby. Mezi ortopedické výrobky, které lze použít k uvedení částí těla do fyziologické polohy, patří dlahy, stahovací kalhotky, dlahy, dlahy, límce, válečky. Ortopedický režim by měl být vytvořen pro každého pacienta individuálně a přísně dodržován.

Ortopedické metody léčby dětské mozkové obrny (konzervativní i chirurgické) jsou v kompetenci ortopedů, chirurgů, a proto nejsou v této brožuře zohledněny.

VÝCHOVA

Spolu s prováděním nezbytné léčby u pacientů s dětskou mozkovou obrnou je neméně důležitá správná organizace edukační práce. Je třeba si uvědomit, že 70–80 % těchto pacientů má duševní poruchy. Mentální postižení by nemělo být považováno za něco statického, trvalého, ale za situaci, kterou lze v zásadě změnit za účelem provedení vhodných výchovných a terapeutických opatření. V případě těžké mentální retardace musí být pacienti umístěni do domovů pro osoby se zdravotním postižením. Děti se středně těžkou mentální retardací by měly navštěvovat speciální školky a školy. Při zachování inteligence nebo mírném opoždění duševního vývoje mohou pacienti navštěvovat obecné školy nebo (lépe) specializované mateřské školy a internáty, kde jsou vytvořeny potřebné podmínky pro výchovnou práci. Tyto podmínky určují originalitu metodického přístupu ke vzdělávání:

1. vytváření malých skupin s přihlédnutím k úrovni rozvoje;

2. pro každou skupinu je vypracován plán na jeden týden s vypracováním individuálního aktivizačního plánu pro každé dítě;

3. měli byste zkrátit dobu trvání lekcí, abyste nepřetěžovali schopnost koncentrace;

4. jsou zapotřebí častější cvičení pro upevnění znalostí a zvláštní čas na opakování;

5. doba odpočinku by měla být delší než u zdravých dětí;

6. důležitým prvkem výchovy je rozvoj hygienických dovedností a nácvik některých společenských povinností;

7. zvláštní pozornost je třeba věnovat rozvoji motoriky a řeči za účasti fyzioterapeuta a logopeda;

8. kvůli zvýšené roztržitosti je nutné hru přísněji řídit, odhalovat možnosti její organizace a aktivovat hry.

Úkoly v prvním roce života: 1) pěstovat návyk kontaktu a jeho potřebu - oslovovat dítě, upozorňovat ho na okolní předměty; 2) rozvoj zrakového vnímání a koncentrace s využitím světelných podnětů, jakož i zobrazování předmětů s jednoduchými a jasnými formami (koule, chrastítko); 3) rozvoj sluchového vnímání a koncentrace s využitím hlasu, tamburíny apod. Využívání zvuků různých směrů tonality, sledu, Povzbuzování dítěte k vyluzování zvuků („placičky“, chrastění apod.); 4) rozvoj pohybů rtů - sání, žvýkání (postupný přechod na pevnou výživu), pobízení dítěte k foukání, vyfukování vzduchu; 5) nácvik hmatu – kontaktu s nejrůznějšími předměty, nejprve korigováním pohybu dětské ruky; 6) cvičení pro ruce - stimulace uchopení („dej mi pero“), „placky“, údery, koulení míče, hra s kostkami, s vodou, házení, hra s prsty atd .; 7) nácvik obecné motoriky - přechod od spontánních pohybů k danému rytmu ke zpěvu, tamburě apod., plazení, kotrmelce, vstávání, chůze za madlo. Zvláštní význam má provádění rytmických gymnastických cvičení; 8) výuka nejjednodušších pohybů; 9) stimulace účasti na reprodukci rytmu, zvuků, melodií; 10) motivace pojmenovat svá přání a předměty určitým slovem opakovaným opakováním; 11) rozvoj emočních reakcí - radost, důvěra, pohoda atd. Předváděním emocí, příběhů, vhodných her a posilováním reakce dítěte; 12) v procesu vzdělávání je třeba se vyvarovat zastrašování a zženštilosti. Ne všechny rysy chování dítěte jsou spojeny s jeho mentální retardací; 13) spolu s cílevědomými výchovnými vlivy je nutné poskytnout dítěti příležitost k samostatné hře a činnostem.

Proces sociální adaptace takových dětí by měl být usnadněn zlepšením mezilidských vztahů.

Zapojení rodičů do procesu výchovy dětí může být efektivnější, pokud jsou neustále informováni o aktuálních pedagogických úkolech a některé učební úkoly se přenášejí domů.

LOGOPEDICKÁ KOREKCE

Měnící se nestabilní charakter poruch svalového tonu v řečových svalech, jeho velká závislost na vnějších vlivech, emoční stav dítěte, poloha jeho těla a hlavy v prostoru určují zvláštnosti zvukové výslovnosti u těchto dětí. Nedostatek stability artikulačních poruch vede k nestálosti porušení fonetické stránky řeči. Pokud je v klidném stavu pozorována dystonie řečových svalů, pak při pokusu o mluvení je pozorováno prudké zvýšení svalového tonusu v artikulačních svalech.

Vzhled hyperkineze řečových svalů ostře zkresluje řeč, činí ji nejasnou a někdy nemožnou. Kromě toho lze také zaznamenat hyperkinezi bránice a mezižeberních svalů, která zase hrubě narušuje dýchání, plynulost řeči a v těžkých případech vede k výskytu prudkého křiku nebo sténání.

Nejčastější formou poruch řeči je pseudobulbární dysartrie, která se vyznačuje poruchou svalového tonusu. Tato porucha řeči je charakterizována omezenou pohyblivostí artikulačních svalů; postiženy jsou zejména nejjemnější izolované pohyby, zvyšuje se slinění, je narušeno dýchání a tvorba hlasu.

Hlavními úkoly stimulace a korekce předřečového vývoje v raném stadiu onemocnění jsou:

1. speciální dechová cvičení zaměřená na rozvoj hlasových reakcí;

2. akupresurní systémová masáž, která stimuluje rozvoj ústních reflexů, odstraňuje ústní synkinezi, koriguje postavení jazyka a tonus jeho svalů;

3. masáž obličejových svalů (zejména svalů rtů), hyoidních svalů a svalů šíje, které poskytují možnost výslovnosti;

4. rozvoj zrakového binokulárního fixačního reflexu, koordinace pohybů rukou a očí, na jejichž základě se formují orientační, následně orientačně-kognitivní reakce, a nakonec vnitřní řeč, první prvky jejího porozumění.

Logopedická práce u všech forem poruch řeči je založena na zohlednění dat z patogenetické analýzy struktury vady řeči. V tomto případě je nutné identifikovat vedoucí defekt, sekundární poruchy a kompenzačně-adaptivní reakce. Práce by měla směřovat k rozvoji všech stránek řečové činnosti dítěte. Systém logopedických opatření zahrnuje nejen rozvoj artikulační motoriky a zvukotvorné stránky řeči, ale také utváření její lexikální a gramatické stránky, vytváření podmínek nezbytných pro zvládnutí psaného projevu dítětem.

U komplikovaných forem dysartrie jde v práci logopeda o obohacení sluchové zkušenosti, rozvoj sluchové pozornosti, dovedností lokalizace zvuku v prostoru, sluchové paměti, fonematického sluchu, sémantické stránky řeči dítěte. Práce je založena především na zrakovém vnímání. Při vedení logopedických hodin je třeba dbát na prevenci a překonávání různých synkinezí v kosterním svalstvu a především v prstech a také v mimických svalech.

Práce na artikulační motorice se provádí ve spojení s fyzioterapeutickými cvičeními na pozadí přísně individualizované lékové terapie.

PROGNÓZA A PREVENCE

Prognóza pro děti s dětskou mozkovou obrnou závisí na době mozkové patologie a stupni její závažnosti. U prenatálních poranění je prognóza tím závažnější, čím dříve se patologický proces rozvinul. Rozšířené destruktivní mozkové léze jsou prognosticky horší než fokální. Kombinované poruchy výrazně zhoršují prognózu – zhoršení zraku, sluchu, psychické poruchy, křeče, hydrocefalický syndrom, somatické, infekční onemocnění.

Prognóza motorických, psychických a řečových poruch závisí na době diagnózy, zahájení léčby a její návaznosti v různých věkových obdobích.

Prognóza sociální adaptace je příznivější u spastické hemi- a diplegie, nepříznivá u bilaterální hemiplegie a atonicko-astatické formy dětské mozkové obrny.

Pro prevenci pre- a perinatálních mozkových lézí je potřeba komplexní řešení širokého spektra otázek souvisejících s prevencí jak přímých vlivů škodlivých faktorů na plod, tak těch zprostředkovaných tělem matky, zlepšení metod pro diagnostika patologických stavů plodu a novorozence, korektivní a restorativní terapie, zdravotní výchova.

BIBLIOGRAFIE

1. Badalyan L.O., Zhurba L.T., Timonina O.V. Dětská mozková obrna.- "Zdraví", Kyjev, 1988.- 327 s.

2. Perinatální patologie /Pod celk. vyd. M.Ya.Studenikin (SSSR), J.Kulz, G.Eggers (NDR). SSSR-NDR.-M.: Medicína, 1984.- 267 s.

3. Semenová K.A. Machmudova N.M. Léčebná rehabilitace a sociální adaptace pacientů s dětskou mozkovou obrnou - Taškent: Medicína, 1979. - 487 s.

4. Shanko G.G., Bondarenko E.S., Freidkov V.I. Neurologie dětského věku: onemocnění nervového systému novorozenců a malých dětí, epilepsie, traumatické a cévní léze: Proc. příspěvek na soudruha - Mn .: Vyš. škol., 1990.- 495 s.

5. Shukhova E.V. Rehabilitace dětí s onemocněním nervového systému. - M.: Medicína, 1979.- 255 s.

APLIKACE

PRŮMYSLOVÉ STANDARDY PRO VYŠETŘENÍ A LÉČBU DĚTÍ S ICP V NEMOCNICÍCH

Atonicko-astatická forma dětské mozkové obrny je patologický proces, který se vyskytuje na pozadí vrozených onemocnění. Jedná se o těžkou formu onemocnění, která je obtížně léčitelná. V patologii dochází k poruchám koordinace pohybů a nízkému svalovému tonu.

Výskyt atonicko-astatické formy dětské mozkové obrny je pozorován pod vlivem různých příčin. Nejčastěji se patologie vyskytuje během porušení nebo během porodu. Astatický typ onemocnění se vyvíjí, když:

• Hypoxie. Onemocnění se vyznačuje nedostatečným zásobováním mozku dítěte kyslíkem. Objevuje se, když má matka během těhotenství špatné návyky - kouření, alkohol, drogová závislost. S diabetes mellitus nebo kritickým poklesem hemoglobinu v krvi je pacientovi diagnostikována hypoxie.

• Porodní trauma. Pokud má žena nadměrně úzkou pánev a zároveň velký plod, pak to vede k poranění během porodního procesu. Ohroženy jsou děti starších žen. Onemocnění se rozvíjí předčasným porodem nebo panovačností dítěte. Slabé pokusy a poškození pánevní oblasti vedou k patologii. Nejčastěji je trauma považováno za faktor, který zhoršuje onemocnění.
• Hemolytická nemoc plodu. Nemoc se vyvíjí, když je krev matky a dítěte neslučitelná. Imunitní systém ženy ničí červené krvinky dítěte, což vylučuje možnost jeho plného rozvoje. To vede k těžké mozkové toxicitě. Pokud dítě přežije, pak má narušenou funkci mozku.

• Bakteriální, virová a neinfekční onemocnění. V průběhu onemocnění jsou zaznamenány intrauterinní poruchy ve vývoji plodu. Ohrožené jsou děti žen, které prodělaly toxoplazmózu, zarděnky, spalničky, herpes, cytomegalovirovou infekci. Patologie se vyvíjí se srdečním onemocněním, nervovým napětím, anémií atd.
• Užívání léků. Pokud v těhotenství pacientka bez porady s lékařem užívá antibiotika, nesteroidní antirevmatika, antidepresiva, anxiolytika druhé generace, aspirin, antiepileptika, lithium preparáty, vede to k rozvoji onemocnění.
• Dědičnost. Pokud má nenarozené dítě v rodině lidi s touto formou onemocnění, pak je ohroženo.
• Předčasnost. Pokud má předčasně narozené dítě malé. Tělesná hmotnost, pak u něj může být diagnostikována patologie.

Existují různé důvody pro rozvoj patologického procesu, se kterými by se žena měla seznámit během období plánování dítěte.

Příznaky onemocnění

Atonický typ onemocnění je charakterizován výraznými příznaky, což umožňuje určit jej téměř okamžitě po narození drobků. Pokud vytáhnete ruce, když je dítě nemocné, svalové napětí nebude pozorováno. Zůstane pasivní. Hlavička dítěte je zakloněna dozadu.

Pokud položíte dítě na záda, nebude se snažit pohybovat, což se vysvětluje výrazným snížením tonusu svalového systému. Ve svalech horních končetin je pracovní kapacita vyšší než u dolních. V průběhu onemocnění dítě pozoruje stereotypní pohybovou aktivitu. Patologický proces je doprovázen intenzivním projevem šlachových reflexů.

Při onemocnění začíná dítě držet hlavu až po 6 měsících po narození. V poloze na břiše se dítě nesnaží dosáhnout na hračku. Ani při dosažení potřebného věku se dítě nemůže samo převrátit. Pokud dítě položíte na břicho, může držet hlavičku a opřít se o madla.

Miminko se učí sedět bez opory po 7 měsících. Takové děti začínají chodit, až když dosáhnou věku 6-8 let. V předškolním věku je zaznamenán nástup psychických deviací a agresivity. Onemocnění provázejí křeče, strabismus, nystagmus, glaukom.

Vzhledem k výrazným příznakům onemocnění je možné ji včas odhalit. Když se objeví první příznaky onemocnění, rodiče by měli ukázat dítě pediatrovi, který správně diagnostikuje a předepíše účinnou terapii.

Vlastnosti ošetření

Léčba atonické formy onemocnění nepřináší požadované výsledky. V průběhu patologie se doporučují rehabilitační opatření. Pacientům jsou předepsány:

• fyzioterapie;
• akupunktura;

Pacienti musí provádět denně. Jsou mu ukazovány pravidelné hodiny s logopedem. Všechny výše uvedené metody se vyznačují malým pozitivním účinkem. Pomáhají zvýšit aktivitu dítěte.

Léky nepřinášejí požadovaný terapeutický účinek, proto se používají k odstranění nepříjemných příznaků. Za účelem snížení intrakraniálního tlaku se pacientovi doporučuje užívat vazodilatační léky a diuretika. Zlepšení metabolických procesů v mozku zajišťují nootropní léky.

Snížit dětskou agresivitu sedativní léky. Výběr určitých léků by měl provádět pouze lékař v souladu s charakteristikami průběhu patologie a věkem pacienta.

Někdy je dětem předepsán chirurgický zákrok. Specifickou rehabilitační metodou je hipoterapie. Díky souhře s koněm se zlepšuje nálada miminka a stabilizuje se psychický i fyzický stav. To zvyšuje šance na sociální adaptaci v budoucnosti.

Měl by být vybrán lékařem po vyšetření dítěte, které zajistí zlepšení jeho stavu.

Komplikace

Při absenci rehabilitačních opatření v průběhu patologického procesu může být pacient diagnostikován s výskytem komplikací. Nejčastěji se objevují jako:

• Záchvaty. Rozvoj epilepsie je pozorován u 50 procent pacientů. Tato komplikace negativně ovlivňuje vývoj dítěte. U epilepsie dochází ke zvýšení závažnosti dalších příznaků, což snižuje účinnost rehabilitačních metod.
• Ortopedické poruchy. S onemocněním je zaznamenána nadměrná svalová slabost, což vede k rozvoji různého zakřivení páteře - skolióza, lordóza, kyfóza. V patologii dochází k nekonzistenci v práci svalů a poruchám v zásobování krví. S věkem je diagnostikována progrese komplikací.
• mentální retardace. Komplikace jsou pozorovány téměř u všech dětí, což negativně ovlivňuje rehabilitaci. Dospělé děti mají potíže s komunikací s ostatními, proto se uzavírají do sebe.
• Poruchy trávení. Na pozadí nízké fyzické aktivity jsou diagnostikovány poruchy v trávicím systému. Nejčastější je chronická zácpa. V patologii je pozorována obezita pacientů.

Komplikace se projevují ve formě slinění a enurézy. U pacientů s patologií je narušena zraková a sluchová funkce.

Atonická forma dětské mozkové obrny je komplexní patologický proces, který vede k řadě nežádoucích účinků. Symptomatologie patologie je výrazná, což umožňuje včasné odhalení. Protože neexistuje schéma účinné léčby patologie, doporučuje se provádět její prevenci, která spočívá v pečlivém plánování těhotenství.

5947 0

Nazývá se také „ochablá“ forma. Je charakterizován především poklesem svalového tonusu. Dítě nemůže ovládat pohyby hlavy, končetin, trupu. Objevují se i poruchy koordinace pohybů a rovnováhy, tyto příznaky však nejsou dominantní. Dalším rysem této formy je, že motorické poruchy jsou vždy spojeny s prudkým zpožděním ve vývoji řeči a psychiky.

V poloze na zádech je dítě letargické, neaktivní. Svalový tonus je snížen a méně v pažích než v nohách. Pohyby rukou jsou aktivnější.

Dítě začíná držet hlavičku až po 6.měsíci.Pokud je vzato v podpaží, nedokáže udržet vertikální postoj, hlavička a trup jsou předkloněny. V poloze na břiše - neschopen držet dlouho hlavu a opřít se o ruce.

Dítě začíná sedět v jednom a půl až dvou letech. V této poloze jsou nohy široce oddělené, otočené (otočené) ven. Vyjádřená kyfóza hrudní páteře. Postoj je nestabilní, tělo se kývá ze strany na stranu. Odolnost se objevuje ve 4-6 letech.

Dítě začíná stát od 4 do 8 let, nohy široce rozkročené a drží se za ruku dospělého nebo oporu. Bez opory upadá pod vlivem gravitace, chybí přitom ochranná reakce rukou a kompenzační pohyby těla, zaměřené na udržení rovnováhy. Trup pacienta je držen s oporou na patách během rekurvace (přetažení) kolenních kloubů. Hlava a trup jsou předkloněny, kyčelní klouby jsou ve flexi, bérce jsou zakloněny dozadu, chodidla jsou plocho-valgózní. Toto držení těla je z velké části způsobeno silnou slabostí čtyřhlavého stehenního svalu.

Takové děti se mohou samostatně pohybovat po 7-9 letech, a to pouze na krátké vzdálenosti. Chůze se vyznačuje nestabilitou, nepravidelností. Děti často padají. Nohy jsou při chůzi široce rozkročené.

U 80-90% dětí je výrazný pokles inteligence, poruchy řeči. Takové děti jsou často agresivní, negativně naladěné, je těžké se s nimi na něčem dohodnout.

Prognóza obnovy motorických funkcí a sociální adaptace je nepříznivá.

TAK JAKO. Levin, V.V. Nikolaev, N.A. Usakov

dvojitá hemiplegie

Jedná se o nejtěžší formu dětské mozkové obrny, která se vyskytuje při výrazném poškození mozku v období nitroděložního života.

Poruchy pohybu jsou detekovány již v novorozeneckém období, zpravidla neexistuje ochranný reflex, všechny tonické reflexy jsou ostře vyjádřeny.

Funkce paží a nohou prakticky chybí. Mentální vývoj dětí bývá na úrovni mentální retardace ve středním nebo těžkém stupni.

Spastická diplegie

Toto je nejčastější forma dětské mozkové obrny, známá jako Littleova choroba nebo syndrom. Spastická diplegie je z hlediska prevalence motorických poruch tetraparéza (tj. postiženy ruce a nohy), ale v mnohem větší míře jsou postiženy dolní končetiny.

U dětí se spastickou diplegií je často pozorována sekundární mentální retardace, 30-35 % dětí trpí lehkou mentální retardací. 70 % má poruchy řeči ve formě dysartrie, mnohem méně často ve formě motorické alálie.

V závislosti na závažnosti motorických poruch se rozlišují těžké, střední a mírné stupně spastické diplegie.

Hemiparetická forma

U této formy je postižena jedna strana těla, levá strana s pravostrannou mozkovou lézí a pravá strana s levostrannou. U této formy dětské mozkové obrny bývá postižena horní končetina závažněji. Pravostranná hemiparéza je častější než levostranná.

Hyperkinetická forma

Atonicko-astatická forma

smíšená forma

S ním existují kombinace všech výše uvedených forem: spasticko-hyperkinetická, hyperkineticko-cerebelární atd. Poruchy řeči a intelektu se vyskytují se stejnou frekvencí.

5. Etiologie a patogeneze dětské mozkové obrny

Termín "dětská mozková obrna" v sobě spojuje syndromy pohybových poruch vyplývající z poškození mozku v raných fázích ontogeneze.

Patogeneze dětské mozkové obrny

Strukturální změny v mozku u dětí s dětskou mozkovou obrnou jsou rozděleny do dvou skupin:

Nespecifické změny v samotných buňkách;

Změny spojené s narušeným vývojem mozku, tj. s dysontogenezí.

Nejzranitelnější jsou ty procesy, které jsou v tuto chvíli aktivnější. To může vysvětlit rozmanitost pozorovaných morfologických změn v mozku zemřelých dětí s dětskou mozkovou obrnou.

Existuje vztah mezi závažností postižení mozkové kůry a klinickými projevy poruch hybnosti.

Dětská mozková obrna je stav reziduální, tzn. nemá progresivní průběh. S vývojem dítěte se však mohou měnit různé projevy insuficience motorických, řečových a dalších psychických funkcí, což souvisí s věkovou dynamikou morfologických a funkčních vztahů patologicky se vyvíjejícího mozku. Výraznější projevy dekompenzace mohou být navíc determinovány rostoucím nesouladem mezi schopnostmi poškozené centrální nervové soustavy a požadavky okolí, jak dítě roste. Jevy dekompenzace mohou narůstat i s komplikací motorických poruch různými patologickými neurologickými a psychopatologickými syndromy. Mezi nejvýznamnější patří: hypertenzně-hydrocefalický syndrom, konvulzivní syndrom, syndrom vegetativně-viscerálních dysfunkcí, perzistující cerebrastenický syndrom.

Základem dětské mozkové obrny je intrauterinní nebo perinatální poškození mozku dítěte pod vlivem různých nepříznivých faktorů, které působily během intrauterinního období vývoje a (nebo) v době narození. Ve vzácnějších případech (asi 2-3 %) může hrát roli při vzniku dětské mozkové obrny genetický faktor.

Prenatální faktory

Obvykle existují 3 skupiny těchto faktorů:

1. zdravotní stav matky;

2. odchylky během těhotenství;

3. faktory, které narušují vývoj plodu.

Postnatální faktory

V postnatální fázi se rozlišují následující příčiny odchylek:

Poranění: lebka a kosti, subdurální hematomy atd.;

Infekce: meningitida, encefalitida, mozkový absces;

Intoxikace: léky, antibiotika (streptomycin), olovo, arsen atd.;

Nedostatek kyslíku: udušení, utonutí
atd.;

S novotvary a jinými získanými abnormalitami v mozku: mozkové nádory, cysty, hydrocefalus atd.

Značný počet případů dětské mozkové obrny je řazen do skupiny s neznámou etiologií (podle některých autorů až 30 % případů).

6. Spastická diplegie. Klinické charakteristiky

Toto je nejčastější forma dětské mozkové obrny, známá jako Littleova choroba nebo syndrom. Z hlediska prevalence motorických poruch je spastická diplegie tetraparéza (tj. postiženy ruce a nohy), ale v mnohem větší míře jsou postiženy dolní končetiny.

U dětí se spastickou diplegií je často pozorována sekundární mentální retardace, která může být odstraněna do 6-8 let, pokud je léčba zahájena včas a správně prováděna; Lehkou mentální retardací trpí 30–35 % dětí se spastickou diplegií. 70 % má poruchy řeči ve formě dysartrie, mnohem méně často ve formě motorické alálie.

Závažnost poruch řeči, duševních a motorických poruch se velmi liší. Je to dáno dobou a silou působení škodlivých faktorů. V závislosti na závažnosti poškození mozku jsou již v novorozeneckém období vrozené motorické reflexy slabě vyjádřeny nebo se vůbec neobjevují: ochranné, plazivé, opěrné, krokové pohyby novorozence atd., tj. je narušena základna, na jejichž základě se tvoří instalační reflexy. Nejčastěji se naopak posiluje úchopový reflex, stejně jako reflexy tonické: krční, labyrintové; a stupeň jejich závažnosti se může zvýšit o 2-4 měsíce. život.

Tonus svalů jazyka se prudce zvyšuje, takže je přiveden ke kořeni a jeho pohyblivost je ostře omezena. Oči dítěte jdou nahoru. Funkce vidění a řeči se tak dostávají do začarovaného kruhu.

Při výrazném symetrickém tonickém krčním reflexu dochází při flexi hlavy k flekčnímu držení v pažích a extenzorovému držení v nohách a při extenzi hlavy naopak k extenzi paží a flexi nohou. . Toto rigidní spojení tonických reflexů se svaly o 2-3 roky vede k vytvoření přetrvávajících patologických synergií a v důsledku toho k přetrvávajícím zlomyslným postojům a postojům.

Do 2-3 let se křivé postoje a postoje stávají trvalými a od té doby se v závislosti na závažnosti motorických poruch rozlišují těžké, střední a lehké stupně spastické diplegie.

Děti s těžké nemohou se samostatně pohybovat nebo používat berle. Manipulační činnost jejich rukou je výrazně omezena. Tyto děti neslouží samy sobě nebo slouží částečně. Poměrně rychle u nich vznikají kontraktury a deformity ve všech kloubech dolních končetin. Poruchy řeči má 70-80% dětí, 50-60% - mentální retardace, 25-35% - mentální retardace. U těchto dětí po dobu 3-7 let a více nedochází ke snížení tonických reflexů a téměř se netvoří nastavovací rektifikační reflexy.

Děti z průměrný stupeň závažnost motorické léze se pohybuje nezávisle, i když s vadným držením těla. Mají dobře vyvinutou manipulační činnost rukou. Tonické reflexy jsou vyjádřeny mírně. Kontraktury a deformity se vyvíjejí v menší míře. Poruchy řeči jsou pozorovány u 65-75% dětí, mentální retardace - u 45-55%, u 15-25% - mentální retardace.

Děti s mírný stupeň Závažnost motorického poškození je zaznamenána neobratností a pomalostí tempa pohybů v rukou, relativně mírným omezením objemu aktivních pohybů nohou, zejména v hlezenních kloubech, mírným zvýšením svalového tonusu. Děti se pohybují samostatně, ale jejich chůze zůstává poněkud vadná. Poruchy řeči jsou pozorovány u 40-50% dětí, mentální retardace - u 20-30%, mentální retardace - u 5%.

Prognosticky je spastická diplegie příznivou formou onemocnění ve vztahu k překonání psychických a řečových poruch a méně příznivou ve vztahu k tvorbě lokomoce.

7. Dvojitá hemiplegie. Klinické charakteristiky

Jedná se o nejtěžší formu dětské mozkové obrny, která se vyskytuje při výrazném poškození mozku v období nitroděložního života. Všechny klinické projevy jsou spojeny s výraznými destruktivně-atrofickými změnami, rozšířením subarachnoidálních prostorů a komorového systému mozku. Existuje pseudobulbární symptom, slinění atd. Všechny nejdůležitější funkce člověka jsou vážně narušeny: motorické, mentální, řečové.

Motorické poruchy jsou detekovány již v novorozeneckém období, zpravidla neexistuje žádný ochranný reflex, všechny tonické reflexy jsou ostře vyjádřeny: labyrintový, cervikální, reflex od hlavy k tělu a od pánve k tělu. Reflexy nastavování řetězu se nevyvíjejí; dítě se nemůže naučit samostatně sedět, stát a chodit.

Funkce paží a nohou prakticky chybí. Vždy převažuje tuhost svalů, zhoršená vlivem 1 zbývajícího intenzivního tonického reflexu (cervikálního a labyrintového). Díky zvýšené aktivitě tonických reflexů má dítě v poloze na břiše nebo na zádech výrazný flekční nebo extenzní postoj (viz obr. 1). Při podepření ve vzpřímené poloze je zpravidla extenzorový postoj s hlavou svěšenou dolů. Všechny šlachové reflexy jsou velmi vysoké, svalový tonus paží a nohou je ostře narušen. Dobrovolná motorika je zcela nebo téměř nevyvinutá [T.G. Shamarin, G.I. Belova, 1999].

Mentální vývoj dětí bývá na úrovni mentální retardace ve středním nebo těžkém stupni.

Žádná řeč: anartrie nebo těžká dysartrie.

Prognóza dalšího vývoje motorických, řečových a psychických funkcí je krajně nepříznivá. Diagnóza „dvojitá hemiplegie“ ukazuje na úplnou invaliditu dítěte.

8. Hemiparetická forma dětské mozkové obrny. Klinické charakteristiky

Tato forma onemocnění je charakterizována lézemi jednostranných paží a nohou. V 80 % případů se u dítěte rozvine v časném postnatálním období, kdy jsou vlivem úrazů, infekcí apod. postiženy vznikající pyramidové dráhy mozku. U této formy je postižena jedna strana těla, levá strana s pravostrannou mozkovou lézí a pravá strana s levostrannou. U této formy dětské mozkové obrny bývá postižena horní končetina závažněji. Pravostranná hemiparéza je častější než levostranná. Zřejmě levá hemisféra při vystavení škodlivým faktorům fylogeneticky trpí především jako mladší, jejíž funkce jsou nejsložitější a nejrozmanitější. 25-35% dětí má lehký stupeň mentální retardace, 45-50% má sekundární mentální retardaci, kterou lze překonat včasnou rehabilitační terapií. Poruchy řeči jsou pozorovány u 20-35 % dětí, častěji typem pseudobulbární dysartrie, méně často motorickou alálií.

Po narození dítěte s touto formou dětské mozkové obrny se tvoří všechny vrozené motorické reflexy. Již v prvních týdnech života lze však zjistit omezení spontánních pohybů a vysoké šlachové reflexy na postižených končetinách; opěrný reflex, krokové pohyby, plazení jsou hůře vyjádřeny v paretické noze. Úchopový reflex je v postižené ruce méně výrazný. Dítě začíná sedět včas nebo s mírným zpožděním, přičemž držení těla je asymetrické, což může vést ke skolióze.

Projevy hemiparézy se tvoří zpravidla do 6-10 měsíců života dítěte, které postupně přibývají (obr. 3). Počínaje 2-3 roky věku hlavní příznaky onemocnění nepostupují, jsou v mnoha ohledech podobné těm, které byly pozorovány u dospělých. Poruchy hybnosti přetrvávají i přes pokračující terapii.

Existují 3 stupně závažnosti hemiparetické formy dětské mozkové obrny: těžká, střední, mírná.

V těžké léze horních a dolních končetin, výrazné narušení svalového tonu jsou pozorovány podle typu spasticity a rigidity. Objem aktivních pohybů zejména v předloktí, ruce, prstech a chodidle je minimální. Manipulační činnost horní končetiny prakticky chybí. Ruka, délka všech falangů prstů, lopatka a chodidlo jsou sníženy. V paretické paži a noze je zaznamenána svalová hypotrofie a zpomalení růstu kostí. Děti začínají samy chodit až od 3-3,5 let, přičemž dochází k hrubému porušení držení těla, tvoří se skolióza páteře a sklon pánve. U 25-35% dětí je zjištěna mentální retardace, u 55-60% - poruchy řeči, u 40-50% - konvulzivní syndrom.

V mírný léze motorické funkce, narušení svalového tonusu, trofické poruchy, omezení objemu aktivních pohybů jsou méně výrazné. Funkce horní končetiny je výrazně narušena, ale pacient může brát předměty rukou. Děti začínají samostatně chodit od 1,5-2,5 roku, kulhají na bolavou nohu, spoléhají na přednoží. Mentální retardaci má 20–30 % dětí, mentální retardaci 15–20 %, poruchy řeči 40–50 % a křečový syndrom 20–30 %.

V mírný stupeň léze porušení svalového tonusu a trofismu jsou nevýznamné, objem aktivních pohybů v ruce je zachován, ale je zaznamenána neobratnost pohybů. Děti začínají samostatně chodit od 1 roku 1 měsíce. - 1 rok 3 měsíce bez rolování chodidla v postižené noze. U 25-30% dětí je zaznamenána mentální retardace, u 5% - mentální retardace, u 25-30% - poruchy řeči.

9. Hyperkinetická forma dětské mozkové obrny. Klinické charakteristiky

Příčinou této formy dětské mozkové obrny je nejčastěji bilirubinová encefalopatie v důsledku hemolytického onemocnění novorozence. Méně často může být příčinou nedonošenost následovaná traumatickým poraněním mozku při porodu, při kterém dochází k prasknutí tepen, které zásobují krví subkortikální jádra.

V neurologickém stavu těchto pacientů jsou pozorovány hyperkineze (násilné pohyby), svalová rigidita krku, trupu a nohou. I přes těžkou motorickou vadu, omezenou možnost sebeobsluhy je úroveň intelektuálního rozvoje u této formy dětské mozkové obrny vyšší než u předchozích.

Po narození takového dítěte jsou narušeny vrozené motorické reflexy: vrozené pohyby jsou pomalé a omezené. Sací reflex je oslaben, koordinace sání, polykání, dýchání je narušena. V některých případech je svalový tonus snížen. Po 2-3 měsících se mohou objevit náhlé svalové křeče. Snížený tón je nahrazen dystonií. Nastavovací řetězové reflexy jsou výrazně zpožděny při jejich tvorbě. Opoždění tvorby nastavovacích reflexů, svalová dystonie a následně hyperkineze narušují tvorbu normálního držení těla a vedou k tomu, že se dítě nemůže naučit dlouhodobě samostatně sedět, stát a chodit. Velmi zřídka začíná dítě samostatně chodit ve věku 2-3 let, nejčastěji je samostatný pohyb možný ve věku 4-7 let, někdy pouze ve věku 9-12 let.

U hyperkinetické formy dětské mozkové obrny lze pozorovat hyperkineze různého charakteru, nejčastěji jsou polymorfní.

Existují typy hyperkineze: choreiformní, atetoidní, choreatetóza, parkinsonský třes. Choreiformní hyperkineze je charakteristická rychlými a trhavými pohyby, nejčastěji je výraznější na proximálních končetinách (viz obr. 4). Atetóza je charakterizována pomalými, červovitými pohyby, které se vyskytují současně ve flexorech a extenzorech a je pozorována převážně na distálních končetinách.

Hyperkineze se objevuje od 3-4 měsíců života dítěte ve svalech jazyka a teprve po 10-18 měsících se objevuje v jiných částech těla a dosahuje svého maximálního rozvoje ve 2-3 letech. Intenzita hyperkineze se zvyšuje pod vlivem exteroceptivních, proprioceptivních a zejména emočních podnětů. V klidu je hyperkineze výrazně snížena a během spánku téměř úplně vymizí.

Porušení svalového tonu se projevuje dystonií. Mnoho dětí má často ataxii, která je maskována hyperkinezí a je detekována při jejím snižování. U mnoha dětí dochází ke snížení mimiky, paralýze abducens a obličejových nervů. Téměř všechny děti projevily vegetativní poruchy, výrazně snížily tělesnou hmotnost.

Porucha řeči se vyskytuje u 90 % pacientů, častěji ve formě hyperkinetické dysartrie, mentální retardace – u 50 %, ztráta sluchu – u 25–30 %.

Inteligence se ve většině případů vyvíjí vcelku uspokojivě a potíže s učením mohou být spojeny se závažnými poruchami řeči a dobrovolné motoriky v důsledku hyperkineze.

Prognosticky se jedná o zcela příznivou formu z hlediska učení a sociální adaptace. Prognóza onemocnění závisí na povaze a intenzitě hyperkineze: s choreickou - děti zpravidla zvládají samostatný pohyb o 2-3 roky; při dvojité atetóze je prognóza krajně nepříznivá.

10. Atonicko-astatická forma dětské mozkové obrny. Klinické charakteristiky

Tato forma dětské mozkové obrny je mnohem méně častá než jiné formy, charakterizovaná parézou, nízkým svalovým tonusem v přítomnosti patologických tonických reflexů, zhoršenou koordinací pohybů, rovnováhou.

Od okamžiku narození se odhaluje selhání vrozených motorických reflexů: chybí podpůrné reflexy, automatická chůze, plazení, slabé nebo chybějící, ochranné a úchopové reflexy (viz obr. 6). Snížený svalový tonus (hypotenze). Reflexy nastavování řetězu jsou výrazně opožděny ve vývoji. Takoví pacienti začnou samostatně sedět o 1-2 roky, chodit -6 let.

Ve věku 3-5 let, při systematické, řízené léčbě, děti zpravidla zvládají možnost dobrovolných pohybů. Poruchy řeči ve formě cerebelární nebo pseudobulbární dysartrie jsou pozorovány u 60-75% dětí, dochází k mentální retardaci.

U této formy dětské mozkové obrny je zpravidla postižena fronto-iosto-cerebelární dráha, frontální laloky a mozeček. Charakteristickými příznaky jsou ataxie, hypermetrie, záměrný třes. V případech, kdy je výrazná nezralost mozku jako celku a patologický proces se rozšiřuje hlavně na jeho přední části, je mentální retardace nalézána častěji v mírné, méně často střední závažnosti, je pozorována euforie, nervozita a disinhibice.

Tato forma je prognosticky závažná.

11. Včasná diagnostika a prognóza vývoje dětí s dětskou mozkovou obrnou

Stanovení včasné diagnózy dětské mozkové obrny je velmi důležité pro efektivitu její následné léčby. Taková diagnóza je poměrně komplikovaná, což bohužel usnadňuje skutečnost, že takové diagnóze není přikládán dostatečný význam.

Obvykle se předpoklad přítomnosti dětské mozkové obrny potvrdí v druhé polovině prvního roku života, kdy se stanou znatelné poruchy hybnosti. Zároveň se ukázalo, že při vyšetření dětí ve věku 1, 6, 8, 12 měsíců. u rizikových skupin pomocí senzomotorických indikátorů na příslušné škále do 6 měsíců lze získat vysoce vypovídající údaje o možném průběhu dalšího vývoje dětské mozkové obrny. Analýza jednotlivých ukazatelů odchylek ukázala, že pokud do 8 měsíců dojde ke změně tří a více ukazatelů vývoje, pak je možnost vzniku dětské mozkové obrny vysoká.

Přitom ve srovnání se zdravými dětmi již ve věku 4 měsíců mají děti s dětskou mozkovou obrnou výrazně snížené ukazatele rozvoje intelektových schopností. Za příznak podezřelý z přítomnosti dětské mozkové obrny se obvykle považuje změna svalového tonu, stav „dětských“ reflexů, opoždění vývoje pohybu a atypické pohyby.

I u dětí s relativně mírnými projevy motorických poruch dochází v prvních letech života k opoždění psychického a řečového vývoje. U části pacientů se tento stav dále zmírňuje, ale u některých dětí zůstávají určité poruchy duševního vývoje a řeči různého stupně závažnosti. Většina pacientů s dětskou mozkovou obrnou má poruchy zraku, kinestézie, vestibulárního systému, tělesného schématu, což s sebou nese patologii prostorových reprezentací, a tedy poruchy čtení a psaní, což je omezení ve volbě povolání.

Některé děti s dětskou mozkovou obrnou mají silný pokles aktivity, nedostatek motivace jednat a komunikovat s druhými, narušený vývoj kognitivní činnosti, emoční a volní poruchy a existují určité poruchy pozornosti: nízká aktivita, setrvačnost, potíže se zapojením smysluplné činnosti, vysoká roztržitost atd. d.

U syndromu dětské mozkové obrny mají velký význam poruchy intelektu, které se vyznačují disociovaným vývojem psychických funkcí. Taková porušení mají u různých forem dětské mozkové obrny různou povahu a stupeň.

Poškození ještě nezralých mozkových struktur výrazně ovlivňuje další vývoj kognitivních procesů a osobnost dětí s dětskou mozkovou obrnou. Je známo, že odumřelé nervové buňky nejsou schopné obnovy, ale mimořádná funkční plasticita nervové tkáně dítěte přispívá k rozvoji kompenzačních schopností. Proto je včas zahájená nápravná práce u nemocných dětí důležitá pro překonání poruch řeči, zrakově-prostorových funkcí a osobního rozvoje.

Dlouholeté zkušenosti tuzemských i zahraničních odborníků pracujících s dětmi s dětskou mozkovou obrnou ukazují, že čím dříve je léčebná, psychologická a pedagogická rehabilitace těchto dětí zahájena, tím je efektivnější a má lepší výsledky.

Obzvláště obtížné je prognostické hodnocení psychomotorického vývoje dětí s dětskou mozkovou obrnou. Příznivá prognóza je nejspíše u spastické diplegie a hemiparetických forem dětské mozkové obrny.

12. Klinické příznaky poškození pohybové sféry u dětské mozkové obrny

Je možné identifikovat přerušené vazby společné pro všechny formy dětské mozkové obrny, které tvoří strukturu motorického defektu u dětské mozkové obrny.

1. Přítomnost paralýzy a parézy.

Centrální paralýza - úplná neschopnost dělat dobrovolné pohyby Paréza - slabá forma ochrnutí, která se projevuje omezením schopnosti dělat dobrovolné pohyby (omezený rozsah pohybu, snížená svalová síla atd.). Centrální obrna a paréza jsou způsobeny poškozením motorických oblastí a motorických drah mozku.

2. Porušení svalového tonusu.

Spasticita, svalová hypertenze – zvýšený svalový tonus.

Svalová dystonie – variabilita svalového tonu.

Svalová hypotenze – svaly se vyznačují slabostí, ochablostí, letargií.

3. Zvýšené šlachové a periostální (periosteální) reflexy (hyperreflexie) .

Zvyšují se šlachové a periostální reflexy, rozšiřuje se zóna jejich indukce (reflexogenní zóna). Extrémní stupeň se projevuje klonem – rytmickými, dlouhotrvajícími stahy svalu, ke kterým dochází po jeho prudkém natažení.

4. Synkineze (přátelské pohyby) .

Synkineze jsou mimovolní pohyby doprovázející dobrovolné. Existují fyziologické a patologické synkineze.

5. Nedostatečný rozvoj řetězových usměrňovacích reflexů .

Při nedostatečném rozvoji těchto reflexů je pro dítě obtížné udržet hlavu a trup v požadované poloze.

6. Neformované reakce rovnováhy a koordinace pohybů.

Rovnováha těla je stav stabilní polohy těla v prostoru. Existuje statická rovnováha těla (ve stoji) a dynamická rovnováha (při pohybu).

Poruchy tělesné rovnováhy a koordinace pohybů se projevují abnormální chůzí, která je pozorována u různých forem dětské mozkové obrny.

7. Porušení pocitu pohybů (kinestezie).

U všech forem dětské mozkové obrny je narušena kinestetická citlivost, což vede k potížím s určováním polohy vlastního těla v prostoru, k potížím s udržením rovnováhy a držení těla, ke zhoršené koordinaci pohybů apod. Mnoho dětí má zkreslené vnímání. směru pohybu. Například pohyb ruky vpřed v přímé linii pociťují jako pohyb do strany.

8. Násilné pohyby.

Prudké pohyby se projevují hyperkinezí. Prudké pohyby výrazně komplikují provádění svévolných motorických úkonů.

9. Ochranné reflexy.

Příznaky poškození pyramidového systému, projevující se centrální paralýzou. Ochranné reflexy jsou mimovolní pohyby, vyjádřené ve flexi nebo extenzi paralyzované končetiny, když je stimulována.

10. Patologické reflexy (flexe a extenze).

Jsou nazývány patologické reflexy, které u dospělého zdravého člověka nejsou způsobeny, ale objevují se pouze s lézemi nervového systému.

Patologické reflexy se dělí na flekční a extenzorové (u končetin). 11.Pozotonické reflexy.

Pozotonické reflexy jsou vrozené nepodmíněné reflexní motorické automatismy. Při normálním vývoji do 3 měsíců. V životě tyto reflexy již odeznívají a neobjevují se, což vytváří optimální podmínky pro rozvoj dobrovolných pohybů. Zachování posturálních reflexů je příznakem poškození CNS, příznakem dětské mozkové obrny.

13. Charakteristika motorických funkcí u dětí s dětskou mozkovou obrnou

U dětí s dětskou mozkovou obrnou je opožděna nebo narušena tvorba všech motorických funkcí: držení hlavy, dovednosti sedu, stoje, chůze, manipulační činnost. Velké odchylky v načasování vývoje motorických funkcí jsou spojeny s formou a závažností onemocnění, stavem inteligence, s dobou začátku systematické léčby a korekčních prací.

Pro děti s dětskou mozkovou obrnou v prvních pěti měsících života je charakteristické silné zpoždění ve vývoji jejich motorických funkcí.

Jen malá část dětí dokáže udržet hlavičku do 5 měsíců. Mají patologický stav rukou, který se vyznačuje přiblížením prvního prstu k dlani a pevným sevřením pěstí. V některých případech je kartáč paretický, visí dolů. Naprostá většina dětí postrádá koordinaci ruka-oko. Poloha těla dítěte je v některých případech vynucená s odhozenou hlavou, což omezuje zorné pole dítěte a je jednou z příčin opoždění jeho duševního vývoje od prvních měsíců života. Celkový svalový tonus je patologicky změněný, ve většině případů s tendencí k jeho zvýšení. Již v tomto věku se kombinuje opoždění motorického vývoje se zpožděním ve vývoji hlasové činnosti a orientačně-kognitivní činnosti dítěte.

Do 12 měsíců drží hlavu jen malý počet dětí, většinou děti neumí samy sedět, což negativně ovlivňuje vývoj jejich kognitivní činnosti. Většina dětí má patologický stav rukou, nedostatečnost nebo nedostatek zrakově-motorické koordinace a manipulační činnosti.

Jen některé děti se umí postavit na oporu a mnohé mají vynucenou polohu těla, nemožnost otáčení ze strany na stranu, patologickou oporu při snaze postavit je na nohy.

Některé děti do dvou let ještě špatně drží hlavičku, nevědí, jak ji volně otáčet a dívat se na své okolí. Nejsou schopni se otáčet a měnit polohu těla, samostatně sedět, chytat a držet hračky. Ve většině případů jsou ruce dětí sevřené v pěst, první prst je pevně přiložen k dlani a jeho účast při uchopení hraček je nemožná. Jen velmi málo dětí má přístup k objektivním aktivitám s pomocí dospělého. Ve všech případech dochází k patologické změně svalového tonusu.

Jen některé děti se mohou postavit na oporu, překročit s oporou za ruce. Poruchy dobrovolné motoriky jsou zpravidla kombinovány s výraznou patologií artikulačního aparátu, hlasu a dýchání. Zároveň má řada dětí poměrně vysokou úroveň emočních reakcí a kognitivní aktivity obecně. U dětí s výraznou patologií pohybové sféry a artikulačního aparátu v tomto věkovém období prakticky chybí předřečová hlasová aktivita.

14. Senzorické poruchy u dětí s dětskou mozkovou obrnou.

Vnímání u dětí s dětskou mozkovou obrnou se výrazně liší od vnímání normálně se vyvíjejících dětí a zde lze hovořit o kvantitativním zaostávání za věkovými standardy a o kvalitativní originalitě při utváření této mentální funkce.

U dítěte s dětskou mozkovou obrnou jsou na optický a zvukový podnět inhibovány celkové pohyby. Přitom nedochází k motorické složce orientační reakce, tzn. otočení hlavy ke zdroji zvuku nebo světla. U některých dětí se místo orientačních reakcí objevují ochranně-obranné reakce: úlek, pláč, úlek.

U dětí s dětskou mozkovou obrnou zhoršené zrakové vnímání (gnóze) ztěžuje rozpoznání komplikovaných variant obrazů předmětu (přeškrtnuté, na sebe navrstvené, „hlučné“ apod.). Značné potíže jsou pozorovány při vnímání protichůdných složených figur (například kachna a zajíc). Některé děti si často po dlouhou dobu uchovávají zrakovou stopu z předchozího obrazu, což narušuje další vnímání. Existuje nejasné vnímání obrázků: děti mohou „rozpoznat“ stejný obrázek se známým předmětem různými způsoby.

Porušení zrakového vnímání může být spojeno se zrakovým postižením, které je často pozorováno u dětí s dětskou mozkovou obrnou.

Některé děti s dětskou mozkovou obrnou mají nedoslýchavost, která negativně ovlivňuje utváření a rozvoj sluchového vnímání, včetně fonematického (nerozlišitelnost slov podobných v názvu: "koza" - "plivat", "dům" - "tom"). Jakékoli porušení sluchu vnímání vede ke zpoždění ve vývoji řeči. Chyby způsobené porušením fonematického vnímání se nejzřetelněji projevují v psaní.

Slabý smysl pro vlastní pohyby a potíže při provádění akcí s předměty jsou důvody pro nedostatek aktivního hmatového vnímání u dětí s dětskou mozkovou obrnou, včetně rozpoznávání předmětů dotykem (stereognóza). Je známo, že u zdravého dítěte probíhá první seznámení s předměty okolního světa hmatem předmětů rukama. Stereognóza je vrozená vlastnost a získává se v procesu věcně-praktické činnosti dítěte. U většiny dětí s dětskou mozkovou obrnou je omezení v předmětově praktické činnosti, tápavé pohyby rukou jsou slabé, hmatové rozpoznávání předmětů dotykem je obtížné.

15. Porušení zrakově-motorické koordinace u dětí s dětskou mozkovou obrnou.

Pro formování předmětově praktické a kognitivní činnosti je důležitá koordinace pohybů rukou a očí. Zdravé dítě, pohybující se rukou v zorném poli, tomu zpočátku nevěnuje pozornost. Dále pohled začíná sledovat ruku a poté řídit pohyby ruky.

U dětí s dětskou mozkovou obrnou jsou v důsledku poškození pohybové sféry, ale i svalového aparátu očí nedostatečně vyvinuté koordinované pohyby ruky a oka. V tomto případě děti nedokážou sledovat své pohyby očima, což brání rozvoji manipulativní činnosti, navrhování a kreslení a dále brzdí formování učebních dovedností (čtení, psaní) a kognitivní činnosti.

Vizuálně-motorická koordinace je zvláště důležitá v počáteční fázi učení se číst, kdy dítě sleduje pohyb prstu okem, naznačuje a určuje posloupnost písmen, slabik, slov. Na tomto základě se formuje technika a plynulost čtení. Takoví studenti si nevedou pracovní řádek v sešitu nebo při čtení, protože sklouzávají z jednoho řádku na druhý, v důsledku čehož nemohou pochopit význam přečteného a zkontrolovat si svůj dopis.

Nedostatečné utváření zrakově-motorické koordinace se projevuje nejen ve čtení a psaní, ale i v osvojování si sebeobslužných dovedností a dalších pracovních a výchovných dovedností.

Ze stejného důvodu se zpomaluje proces utváření sebeobslužných dovedností. Neschopnost sledovat dění rukou očima, koordinovat pohyby ruky a oka vede k nedostatečné organizaci dobrovolného pohybového aktu v hodinách tělesné výchovy: děti neudrží terč, obtížně hází a chytit míč, osvojit si dovednosti a schopnosti v jiných sportovních hrách.

16. Porušení prostorové analýzy a syntézy u dětí s dětskou mozkovou obrnou.

U dětí se zhoršenou fixací pohledu, s nedostatečným sledováním předmětu a omezením zorného pole lze pozorovat výrazné prostorové poruchy. Zvláště pro děti je obtížné určit pravou a levou stranu svého těla a těla kamaráda při zobrazování jeho částí. Potřebné znalosti pro utváření prostorových pojmů „vlevo“ a „vpravo“ jsou rozvíjeny na základě dochovaného vnímání tělesného schématu. U dětí s dětskou mozkovou obrnou jsou často zaznamenána porušení tělesného schématu, jsou zvláště výrazné, když jsou postiženy levé končetiny. Dítě téměř nevnímá, pamatuje si části svého těla, dlouho se plete v určování směru.

V počátečních fázích školní docházky se zpravidla ukazuje, že jiné prostorové reprezentace, jako „nahoře“, „dole“, „vlevo“, „vpravo“, „za“, děti asimilují.

Prostorovou analýzu provádí celý komplex analyzátorů, i když hlavní roli má motorický analyzátor, který je hlavním narušeným článkem dětské mozkové obrny. Kvůli motorické nedostatečnosti, omezenému zornému poli, zhoršené fixaci pohledu, vadě řeči může být opožděn vývoj orientace v prostoru a ve školním věku děti